Приложение 4. Заявление об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

Приложение 4
к административному регламенту

Форма заявления об исправлении опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах

(для физических лиц)

______________________________________ (наименование уполномоченного органа) от ____________________________________ _______________________________________ (ФИО) Почтовый адрес заявителя: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Адрес электронной почты (при наличии): _______________________________________ Номер контактного телефона (при наличии): _______________________________________

Заявление

Прошу исправить в архивной справке/архивной выписке/уведомлении об отказе рассмотрения запроса (нужное подчеркнуть) от __ _______ 20__ г. N _______ следующие опечатки (ошибки): __________________________________

___________________________________________________________________

                              (указывается допущенная опечатка или ошибка)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Прошу проинформировать меня о возможности получения результата исправления допущенных опечаток, ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах (отметить выбранный вариант):

		по телефону: ____________________________
		по электронной почте: ____________________

Результат исправления допущенных опечаток, ошибок в выданных в результате предоставления муниципальной услуги документах прошу выдать/направить (отметить выбранный вариант): ____________________________

___________________________________________________________________

                                                (указать способ получения)

Приложение: ________________________________________________________

                                        (указать прилагаемые документы)

___________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, уничтожение), а также проверку представленных мной сведений.

		(подпись)		(Ф.И.О.)
				(дата)