Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии
в целях возмещения недополученных доходов,
возникающих в результате государственного
регулирования цен на топливо твердое,
реализуемое гражданам, проживающим
на территории муниципального округа
"Инта" Республики Коми и используемое
для нужд отопления

Заявление
о предоставлении субсидии

_____________________________________________________________________

(полное наименование поставщика топлива твердого)

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________ ИНН ______________

Ф.И.О. руководителя _________________________________________________

Юридический и почтовый адреса, телефоны _____________________________

Банковские реквизиты: _______________________________________________

Контактное лицо _____________________________________________________

(Ф.И.О., номер телефона, адрес электронной почты)

в соответствии с ___________________________________________________ (указывается нормативно-правовой акт администрации муниципального округа "Инта" Республики Коми, утверждающий Порядок предоставления субсидии в целях возмещение недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое гражданам, проживающим на территории муниципального округа "Инта" Республики Коми), просит предоставить субсидию на возмещение недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое: ____________ (указывается твердое топливо: дрова, уголь, биотопливо), реализуемое гражданам, проживающим на территории муниципального округа "Инта" Республики Коми в размере _____________ рублей.

Расчет размера субсидии по недополученным доходам, возникшим в период с _______ 20__ г. по ________ 20__ г.

Вид (категория, марка) твердого топлива <*>	Плановый объем отпуска гражданам, проживающим на территории МО "Инта", топлива твердого в 20__ году, плот. куб.м (т) <**>		Экономически обоснованный расчет цены на реализуемое населению топливо твердое, осуществленный уполномоченным Правительством Республики Коми органом исполнительной власти Республики Коми на дату подачи заявления, руб./плот. куб.м (руб./т) (без НДС)	Предельная максимальная розничная цена на топливо твердое, установленная Правительством Республики Коми, в 20__ году, руб./плот. куб.м (руб./т), (без НДС)		Недополученные доходы, подлежащие возмещению в 20__ году, тыс. руб. за период отпуска топлива твердого с _______20__ г. по ______20___ г., руб.
	Первое полугодие 20___ года	Второе полугодие 20___ года		Первое полугодие 20__ года	Второе полугодие 20__ года
1	2	3	4	5	6	гр. 8 = гр. 2 x (гр. 4 - гр. 5) + гр. 3 x (гр. 4 - гр. 6)
Раздел 1. Без доставки
...
Раздел 2. С доставкой к месту, указанному потребителем
...
Итого

_____________________________

<*> - по дровам указывается: долготье (от 2 м до 6,5 м), разделанные неколотые (от 0,5 м до 2 м), разделанные колотые (до 0,5 м), горбыль; по биотопливу указывается: топливные гранулы, топливные брикеты; по углю указывается: марка твердого топлива.

<**> - плановый объем отпуска гражданам, проживающим в домах с печным отоплением на территории муниципального округа "Инта" Республики Коми, топлива твердого n - поставщиком топлива твердого в соответствии с заявлением о предоставлении субсидии, плотных куб. м (тонн) не может превышать объем отпуска, отраженного в заключении уполномоченного Правительством Республики Коми органа исполнительной власти Республики Коми для n - поставщика топлива твердого, руб./плот. куб. м (руб./тонн) за соответствующий (сопоставимый) период и указывается со степенью точности: два знака после запятой, за исключением отпуска биотоплива по отпуску которого указывается три знака после запятой.

_____________________________

Опись документов, предусмотренных пунктом 2.4 Порядка предоставления субсидии в целях возмещения недополученных доходов, возникающих в результате государственного регулирования цен на топливо твердое, реализуемое гражданам, проживающим на территории муниципального округа "Инта" Республики Коми и используемое для нужд отопления, прилагается.

Приложение: на ___ л.

Поставщик топлива твердого, претендующий на получение субсидии:

______________ (подпись)

__________________________________ (расшифровка подписи)

_________________ (должность)

М.П.

"____" _____________ 20__ г.