Приложение N 4. Заключение по результатам проверки отдельных персонифицированных реестров случаев оказанной медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов

Приложение N 4
к Порядку проведения
межучрежденческих расчетов

Заключение
по результатам проверки отдельных персонифицированных реестров случаев оказанной медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов от "____" _________ 20__ г. N ______

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования

Наименование страховой медицинской организации

Наименование МО-заказчика

Наименование МО-исполнителя

Номер персонифицированного реестра случаев оказанной медицинской помощи _____________________________________________________

Период, за который предоставлен персонифицированный реестр случаев оказанной медицинской помощи: с "___" _________ 20__ г. по "___" _________ 20__ г.

Результаты проверки отдельных персонифицированных реестров случаев оказанной медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов:

N	Наименование проверки	Количество единиц
1.	Включение в персонифицированные реестры случаев оказанной медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов случаев оказания медицинской помощи лицам не застрахованным на территории КБР
2.	Включение в персонифицированные реестры случаев оказанной медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов случаев оказания медицинской помощи лицам не прикрепленным к медицинским организациям-заказчикам
3.	Включение в персонифицированные реестров случаев оказанной медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим установленным в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании

Исполнитель	_______	_______________	"__" _____ 20__ г.
	(подпись)	(ФИО)	(дата)
Руководитель (уполномоченное лицо)	_______	______________	"__" ______ 20__ г.
	(подпись)	(ФИО)	(дата)