Приложение 14. Порядок проведения межучрежденческих расчетов

Приложение 14
к Тарифному соглашению на 2025 год
от 28.12.2024

Порядок
проведения межучрежденческих расчетов

Общие положения

Межучрежденческие расчеты проводятся между медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствующем году, оказывающие медицинскую помощь по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Оказание медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов осуществляется лицам, застрахованным на территории Кабардино-Балкарской Республики.

При оказании медицинской помощи застрахованным гражданам на территориях других субъектов Российской Федерации межучрежденческие расчеты между медицинскими организациями не проводятся.

Оплата медицинской помощи, оказанной в рамках межучрежденческих расчетов, проводится по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным Приложением 14.1 к Тарифному соглашению. Тарифы на оплату медицинской помощи при межучрежденческих расчетах единые для всех медицинских организаций.

Основные понятия

Медицинская организация, инициирующая оказание медицинской помощи в другой медицинской организации (далее - МО-заказчик) - медицинская организация, имеющая прикрепленное застрахованное население, выдавшая направление для проведения медицинских услуг в рамках межучрежденческих расчетов.

Медицинская организация, в которой были фактически выполнены медицинские услуги в рамках межучрежденческих расчетов (далее - МО-исполнитель) - медицинская организация, выполняющая медицинские услуги в рамках межучрежденческих расчетов застрахованным лицам по направлениям, выданным МО-заказчиками, в соответствии с перечнем, установленным Приложением N 1 к настоящему порядку.

Медицинские услуги в рамках межучрежденческих расчетов (далее - медицинские услуги) - выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, проводимые в рамках межучрежденческих расчетов по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным Тарифным соглашением.

Страховая медицинская организация (далее - СМО) - страховая медицинская организация, участвующая в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствующем году и заключившая договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Отдельные персонифицированные реестры случаев оказанной медицинской помощи - персонифицированные сведения о выполненных медицинских услугах и их стоимости по установленным тарифам.

Взаимодействие сторон

1. МО-исполнитель обеспечивает:

- оказание медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов лицам, застрахованным на территории Кабардино-Балкарской Республики, при наличии направления от МО-заказчика;

- качество медицинской помощи при выполнении медицинских услуг;

- соблюдение сроков выполнения медицинских услуг;

- ведение учета направлений в разрезе МО-заказчиков и медицинских услуг;

- формирование отдельных персонифицированных реестров случаев оказанной медицинской помощи в соответствии с Приложением N 2 к настоящему порядку в разрезе каждой МО-заказчика и СМО, по установленным тарифам на медицинские услуги;

- направление МО-заказчикам отдельных персонифицированных реестров случаев оказанной медицинской помощи, подписанных квалифицированной электронной подписью МО-исполнителя для подписания МО-заказчиком;

- формирование актов сверки с МО-заказчиками по выполненным медицинским услугам в соответствии с формой, утвержденной Приложением N 3 к настоящему порядку (далее - Акт сверки);

- направление МО-заказчикам Актов сверки, подписанных квалифицированной электронной подписью МО-исполнителя для подписания МО-заказчиком;

- направление сформированных отдельных персонифицированных реестров случаев оказанной медицинской помощи, подписанных квалифицированной электронной подписью МО-исполнителя и МО-заказчика, в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кабардино-Балкарской Республики (далее - ТФОМС КБР) не позднее 5 рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором оказана медицинская помощь;

- формирование и направление в СМО счета на оплату выполненных медицинских услуг на бумажном носителе, подписанного исполнителем, главным бухгалтером и руководителем и заверенного печатью МО-исполнителя и Акта сверки, подписанного квалифицированной электронной подписью МО-исполнителя и МО-заказчика, не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором оказана медицинская помощь;

- регулирование возникающих споров и разногласий самостоятельно в рамках гражданско-правовых отношений.

2. МО-заказчик обеспечивает:

- выдачу направлений застрахованным лицам, прикрепленным к МО-заказчику, на проведение медицинских услуг;

- ведение учета выданных направлений в разрезе МО-исполнителей и медицинских услуг;

- осуществление контроля обоснованности направления на проведение медицинских услуг;

- осуществление контроля качества выполненных МО-исполнителем медицинских услуг;

- осуществление контроля за соблюдением сроков выполнения медицинских услуг МО-исполнителем;

- осуществление контроля результатов выполненных МО-исполнителем медицинских услуг;

- осуществление контроля обоснованности внесенных МО-исполнителем сведений в отдельные персонифицированные реестры случаев оказанной медицинской помощи и Акт сверки, сформированных МО-исполнителем, и при отсутствии разногласий подписание квалифицированной электронной подписью;

- регулирование возникающих споров и разногласий самостоятельно в рамках гражданско-правовых отношений.

3. ТФОМС КБР:

- принимает от МО-исполнителя отдельные персонифицированные реестры случаев оказанной медицинской помощи, сформированных в соответствии с Приложением N 2 к настоящему порядку и подписанных квалифицированной электронной подписью МО-исполнителя и МО-заказчика, не позднее 5 рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором оказана медицинская помощь;

- проводит проверку представленных МО-исполнителем отдельных персонифицированных реестров случаев оказанной медицинской помощи на предмет прикрепления к МО-заказчику при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях, страховой принадлежности и соответствия установленного тарифа;

- после проведения проверки направляет отдельные персонифицированные реестры случаев оказанной медицинской помощи и заключение по результатам проверки отдельные персонифицированных реестров случаев оказанной медицинской помощи (далее - Заключение) в соответствии с Приложением N 4 к настоящему порядку в СМО не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором оказана медицинская помощь.

4. СМО:

- принимает от ТФОМС КБР отдельные персонифицированные реестры случаев оказанной медицинской помощи и Заключение;

- принимает от МО-исполнителей счета на оплату выполненных медицинских услуг на бумажном носителе, подписанного исполнителем, главным бухгалтером и руководителем и заверенного печатью МО-исполнителя, и Акты сверки, подписанные квалифицированными электронными подписями МО-исполнителей и МО-заказчиков, не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за месяцем, в котором оказана медицинская помощь;

- осуществляет сверку сведений, содержащихся в отдельных персонифицированных реестрах случаев оказанной медицинской помощи и Актах сверки;

- осуществляет оплату медицинской помощи в рамках межучрежденческих расчетов при условии предоставления в СМО счета на оплату выполненных медицинских услуг и Акта сверки в сроки, установленные настоящим порядком;

- при осуществлении окончательного расчета за медицинскую помощь объем средств для МО-заказчика уменьшается на объем средств, перечисляемых МО-исполнителю, в которой были фактически выполнены медицинские услуги, по направлениям, выданным МО-заказчиком, с учетом результатов проведенной сверки сведений, содержащихся в отдельных персонифицированных реестрах случаев оказанной медицинской помощи и Актах сверки.