Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кабардино-Балкарской Республики на 2025 год
- Приложение 14. Порядок проведения межучрежденческих расчетов
- Приложение N 3. Акт сверки расчетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках межучрежденческих расчетов
Приложение N 3. Акт сверки расчетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках межучрежденческих расчетов
Приложение N 3
к Порядку проведения
межучрежденческих расчетов
Акт N ____ от _______20__ г.
сверки расчетов за медицинскую помощь, оказанную в рамках межучрежденческих расчетов
|
|
за |
|
20__ г. |
|
|
|
(месяц) |
|
|
|
|
(наименование МО-исполнителя) |
|
|
|
(наименование МО-заказчика) |
|
|
|
(наименование СМО) |
|
N |
Вид оказанной медицинской помощи |
Единица измерения |
МО-исполнитель, оказавшая медицинскую помощь по направлению |
МО-заказчик, выдавшая направление |
||
|
количество единиц |
сумма, руб. коп. |
количество единиц |
сумма, руб. коп. |
|||
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
... |
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Главный врач МО-исполнителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
Главный бухгалтер МО-исполнителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
|
|
Главный врач МО-заказчика |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
Главный бухгалтер МО-заказчика |
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(ФИО) |
|