Приложение N 3. Заявление об отказе от предоставления муниципальной услуги

Приложение N 3

                                  Заявление

               об отказе от предоставления муниципальной услуги

                                        Председателю комитета образования

                                             администрации муниципального

                                              образования Воловский район

                        _________________________________________________

                        от ФИО заявителя (уполномоченного представителя):

                        фамилия: _______________________________________;

                        имя: ___________________________________________;

                        отчество (при наличии): ________________________.

                        Паспортные данные:

                        серия и номер документа: _________ _____________;

                        дата выдачи документа: __.______________.____ г.;

                        кем выдан: _____________________________________

                        ________________________________________________.

                        Доверенность: от ________ серия ______________ N

                        _______________________ (при необходимости)

     Прошу  Вас  оставить  без  рассмотрения  ранее     направленное мной

заявление о _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________.

     Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

     дата: __.__________.____ г.;

     подпись: __________________________________________________________;

     расшифровка подписи (инициалы, фамилия): __________________________.