Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу
комитета социальной
защиты населения
Волгоградской области
от 17.01.2025 N 76

"Утверждено
приказом министерства труда
и социальной защиты населения
Волгоградской области
от 31 декабря 2014 г. N 2004

                                Заявление

   о  предоставлении субсидии поставщикам социальных услуг, включенным

   в  реестр поставщиков социальных услуг Волгоградской области, но не

     участвующим  в выполнении государственного задания (заказа), на

       возмещение недополученных доходов, возникающих в результате

предоставления  социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг

     В  соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ

"Об  основах  социального  обслуживания  граждан в Российской Федерации",

постановлением  Администрации Волгоградской области от 20 декабря 2014 г.

N   89-п   "О  размере  и  порядке  предоставления  субсидии  поставщикам

социальных  услуг,  включенным  в  реестр  поставщиков  социальных  услуг

Волгоградской  области,  но  не участвующим в выполнении государственного

задания  (заказа),  на  возмещение  недополученных доходов, возникающих в

результате   предоставления  социальных  услуг  гражданину  -  получателю

социальных услуг" (далее именуется - Положение) _________________________

________________________________________________________________________,

   (наименование социально ориентированной некоммерческой организации)

в лице _________________________________________________________________,

          (наименование должности, а также фамилия, имя, отчество (при

         наличии) руководителя социально ориентированной некоммерческой

                                 организации)

действующего на основании ______________________________________________,

                          (реквизиты  учредительного документа социально

                            ориентированной некоммерческой организации)

представляет настоящее заявление.

     Сообщает следующие сведения:

1.	Полное наименование
2.	Сокращенное наименование
3.	ОГРН (ОГРНИП)
4.	ОКТМО
5.	Юридический адрес (почтовый адрес)
6.	Фактический адрес осуществления деятельности
7.	Адрес электронной почты
8.	Телефон
9.	ИНН
10.	КПП
11.	Банковские реквизиты:
	наименование банка
	БИК
	расчетный счет
	корреспондентский счет

     Подтверждаю, что ___________________________________________________

                   (сокращенное наименование поставщика социальных услуг)

на первое число месяца представления настоящего заявления:

__________________ в процессе реорганизации (за исключением реорганизации

(находится/не находится)

в  форме  присоединения  к нему другого юридического лица), ликвидации, в

отношении  него не введена процедура банкротства, деятельность поставщика

социальных   услуг   не   приостановлена   в   порядке,   предусмотренном

законодательством  Российской  Федерации,  а поставщик социальных услуг -

индивидуальный   предприниматель  не  должен  прекратить  деятельность  в

качестве индивидуального предпринимателя;

_______________________ иностранным юридическим лицом, в том числе местом

(является/не является)

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утвержденный   Министерством   финансов   Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в  Российской  Федерации  (далее именуются - офшорные

компании),  а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном)

капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено  законодательством  Российской Федерации). При расчете доли

участия  офшорных  компаний  в  капитале  российских  юридических  лиц не

учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале

публичных  акционерных  обществ  (в  том  числе со статусом международной

компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской

Федерации,  а  также косвенное участие таких офшорных компаний в капитале

других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале

указанных публичных акционерных обществ;

________________ получателем средств из областного бюджета в соответствии

(является/не является)

с  иными  нормативными  правовыми  актами  Волгоградской области на цели,

указанные в пункте 1.4 Положения.

_____________ в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых

(находится/не находится)

имеются  сведения  об  их  причастности к экстремистской деятельности или

терроризму;

___________________________ в составляемых в рамках реализации полномочий

 (находится/не  находится)

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения  (далее  именуются  -  перечни  организаций и физических лиц,

связанных   с   терроризмом   или  с  распространением  оружия  массового

уничтожения,  составляемые в соответствии с решениями Совета Безопасности

ООН);

________________________ иностранным агентом в соответствии с Федеральным

 (является/не является)

Законом  "О  контроле  за  деятельностью лиц, находящихся под иностранным

влиянием"

     Достоверность   и   полноту   сведений,   содержащихся  в  настоящем

заявление, подтверждаю.

     Об   ответственности   за   предоставление   неполных  или  заведомо

недостоверных сведений и документов предупрежден.

_________________ на предоставление Комитетом социальной защиты населения

(Согласен/Не согласен)

Волгоградской   области   (далее   -   Комитет)  субсидии  на  возмещение

недополученных   доходов,   возникающих   в   результате   предоставления

социальных услуг гражданину - получателю социальных услуг _______________

_________________________________________________________________________

         (сокращенное  наименование поставщика социальных услуг)

в   пределах   остатка   лимитов   бюджетных   обязательств   (в   случае

недостаточности   у   Комитета   лимитов   бюджетных   обязательств   для

предоставления субсидии на возмещение недополученных доходов, возникающих

в  результате  предоставления  социальных  услуг  гражданину - получателю

социальных услуг в полном расчетном размере).

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) _______________/________________________

                                    (подпись)     (расшифровка  подписи)

М.П."