Приложение N 3 Заявления о предоставлении муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное время"

Приложение N 3
к Административному регламенту
"Организация отдыха детей
в каникулярное время"

            Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

                               Директору (наименование учреждения отдыха)

                               От:_______________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

                               Место регистрации (адрес):________________

                               Телефон:__________________________________

                               E-mail:___________________________________

                               Документ, удостоверяющий личность:________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________

     Прошу предоставить путевку для моего ребенка (Ф.И.О.) дата  рождения

_______________, количество полных лет: ____________, в _________________

(учреждение отдыха), на период ________________________ (название смены,

сроки проведения смены)

     О себе сообщаю следующие сведения (отметить любым значком):

      Являюсь опекуном (попечителем, приемным родителем) ребенка-сироты,

ребенка, оставшегося без попечения родителей

      Являюсь    получателем    ежемесячного    пособия на ребенка  (для

малообеспеченных (малоимущих) семей)

      Являюсь получателем пособия по безработице

      Являюсь родителем несовершеннолетнего из многодетной семьи

      Являюсь   родителем    несовершеннолетнего,  получающего пенсию по

случаю потери кормильца

      Являюсь      родителем    несовершеннолетнего,    вернувшегося  из

воспитательной колонии или специального учреждения закрытого типа

      Являюсь родителем, имеющего право на получение мест в организациях

оздоровления и отдыха во внеочередном или первоочередном порядке

     Прошу информировать меня о ходе предоставления муниципальной  услуги

(отметить любым значком)

      По адресу электронной почты:______________________________________

      По телефону:______________________________________________________

      По почтовому адресу:______________________________________________

     Согласен на предоставление подлинников  документов  другим  законным

представителем ребенка

                                                      ___________________

                                                      (подпись заявителя)

                                                  _______________________

                                                  (дата подачи заявления)