Приложение N 3. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

Приложение N 3
к Регламенту

Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок

N	В Администрацию _____________________
1	заявитель (отметить знаком "V")			фамилия, имя, отчество (при наличии)	документ, удостоверяющий личность (вид, серия, номер, выдавший орган, дата выдачи)	почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной почты
		физическое лицо (гражданин)
		Представитель заявителя (заполняется в случае обращения представителя заявителя)			__________________ (дополнительно указывается дата рождения ребенка или орган ЗАГСа, зарегистрировавший рождение ребенка, либо номер, дата приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) и наименование органа, его издавшего)* * строка заполняется законным представителем ребенка или опекуном (попечителем) заявителя, не представившим документ, подтверждающий его полномочия законного представителя
2	Прошу исправить техническую ошибку в ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ (указывается вид и реквизиты документа, выданного по результатам муниципальной услуги, в котором допущена опечатка и (или) ошибка) заключающуюся в ___________________________________________________________________ (указать, в чем заключается ошибка (опечатка) и (по возможности), чем это подтверждается)
				при личном обращении
3	Результат прошу направить			почтовым отправлением по указанному выше почтовому адресу
				в форме электронного документа на указанный выше адрес электронной почты
дата				подпись заявителя (представителя заявителя)			ФИО заявителя (представителя заявителя)
Подпись уполномоченного лица ____________________________/_________________________________/ФИО "_____" _____________ вх. N _________