Приложение 4. Акт проверки качества содержания автомобильных дорог

Приложение 4
к Регламенту оценки содержания
автомобильных дорог
местного значения города
Новосибирска

АКТ
проверки качества содержания автомобильных дорог в
_____________________________ период

от "___" _____________ 20__ г.

Комиссия в составе _______________________________________ и _______________________________________ произвела оценку качества содержания автомобильной дороги (искусственного дорожного сооружения). Результаты проверки по элементам приведены в следующей таблице:

Дата
Наименование объекта (адресный ориентир)
Категория автомобильной дороги
Проезжая часть	Оборудованная ливневой канализацией (общ. пл., тыс. кв. м)
	Не оборудованная ливневой канализацией (общ. пл., тыс. кв. м)
Тротуар	общ. пл., тыс. кв. м
Газон	общ. пл., тыс. кв. м
	общ. пл., тыс. кв. м
Конструктивный элемент автомобильной дороги	Код нарушения	Понижающий коэффициент по видам дефектов (Кпон)
	N 1
	N 2
	N 3
	N 4
	...
	ni
Конструктивный элемент автомобильной дороги	N 1
	N 2
	N 3
	N 4
	...
	ni
Сумма Кпон (Сит)

Ответственный представитель МКУ "УДС" _____________    ________________________

                                        (подпись)        (инициалы, фамилия)

Представитель стороны, ответственной

за выполнение работ по содержанию     _____________    ________________________

                                        (подпись)         (инициалы, фамилия)