Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Рязани
от 16 января 2025 г. N 182

                                        Главе администрации города Рязани

                                        от ______________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

    на получение разрешения (ордера) на осуществление земляных работ

г. Рязань                                     ___________________ 20__ г.

Прошу выдать разрешение (ордер) на производство земляных работ.

Заявитель (юридическое лицо) ____________________________________________

    (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, должность)

Юридический адрес: ________________________ тел. ________________________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                  (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Заявитель (физическое лицо) _____________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации _______________________ тел. __________________________

Паспорт: серия _____________ N _____________, дата выдачи _______________

кем выдан _______________________________________________________________

Адрес (место производства работ): _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указать улицы, точные адресные ориентиры начала и окончания вскрываемого

               участка, на которых будут производиться работы)

Район ___________________________________________________________________

Проект разработан _______________________________________________________

Вид работ: ______________________________________________________________

   (новая прокладка, реконструкция, демонтаж, аварийный ремонт,

             некапитальные объекты, изменение фасадов и т.д.)

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м или кв. м) _____________

проезжая часть ____________ тротуар ___________ зеленая зона ____________

Внутриквартальная территория: ___________________________________________

проезды _______________________ пешеходная дорожка ______________________

зеленая зона _________________________ отмостка _________________________

Запрашиваемые сроки проведения работ: с __ ______________________ 20__ г.

по __ _____________________ 20__ г.

          Гарантийные обязательства Заявителя (Заказчика)

     С  Правилами благоустройства территории муниципального образования -

город Рязань и Порядком проведения земляных работ ознакомлен.

     Договор  с подрядной организацией имеется. Гарантирую восстановление

нарушенного    благоустройства,  соблюдение  сроков  проведения  работ  в

соответствии  с  графиком,  соблюдение  Правил благоустройства территории

муниципального  образования  - город Рязань и Порядка проведения земляных

работ.

__ __________________ 20__ г.     _______________________________________

                                 (подпись руководителя Заявителя, Ф.И.О.)

Подрядчик (юридическое лицо) ____________________________________________

                  (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                        (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес _____________________________ тел. ____________________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                            (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Подрядчик (физическое лицо) _____________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

Адрес регистрации ____________________________________ тел.______________

Паспорт: серия ________________ N ____________, дата выдачи ____________,

кем выдан _______________________________________________________________

Организация, восстанавливающая благоустройство, и срок восстановления:

_________________________________________________________________________

         (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес: _____________________ тел. ___________________________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                              (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

Сведения о геодезической организации, выполняющей исполнительную съемку

прокладки инженерных коммуникаций _______________________________________

        (полное название организации, предприятия, учреждения)

Руководитель ____________________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество)

Юридический адрес ________________________ тел. _________________________

Лицо, ответственное за производство работ _______________________________

                      (должность, фамилия, имя, отчество, тел.)

                   Гарантийные обязательства подрядчика

     "Гарантируем  соблюдение  сроков  проведения  работ,  восстановление

нарушенного    благоустройства    и   соблюдение  Правил  благоустройства

территории    муниципального    образования  -  город  Рязань  и  Порядка

проведения земляных работ.

     С  Правилами благоустройства территории муниципального образования -

город  Рязань,  порядком  проведения земляных работ и порядком оформления

разрешения (ордера) на осуществления земляных работ ознакомлены."

"__" ________________ 20__ г. ___________________________________________

                     (подпись руководителя подрядной организации, Ф.И.О.)

"__" ________________ 20__ г. ___________________________________________

                     (подпись ответственного производителя работ, Ф.И.О.)

К заявлению прилагается     надлежащим    образом    оформленная    копия

доверенности.

Заявитель _______________________________________________________________

                          (подпись, фамилия, инициалы)

М.П. "__" _____________ 20__ г.

Лист согласования N _____ от "__" ______________ 20__ г."