Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидии из бюджета
Артемовского городского округа на возмещение
затрат частных дошкольных образовательных
организаций, индивидуальных предпринимателей,
возникающих при создании условий для осуществления
присмотра и ухода за детьми дошкольного возраста

                                 ЗАЯВКА

                                        Заместителю главы администрации -

                                        начальнику управления образования

                                        администрации        Артемовского

                                        городского округа

                                        (Ф.И.О.) ________________________

                                        от ______________________________

                                        адрес ___________________________

                                        тел. ____________________________

                                        ИНН _____________________________

                                        ОГРН ____________________________

     Прошу предоставить субсидию

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. получателя субсидии (наименование организации))

_________________________________________________________________________

в целях возмещения затрат в связи с оказанием услуг по присмотру и  уходу

за детьми дошкольного возраста за период: с "__" _______________ 20_ года

по "__" __________________ 20_ года.

Количество воспитанников в возрасте до 3 лет в статусе "очередник":

Количество месяцев предоставления услуги

+--------------------------------+-----------+--------------+-----------+

|   Присмотр и уход за детьми    |Количество | Численность  |  Расчет   |

|      дошкольного возраста      |групп, ед. |воспитанников,|  размера  |

|                                |           |     чел.     | субсидии  |

+--------------------------------+-----------+--------------+-----------+

|В    группах    кратковременного|           |              |           |

|пребывания (до 5 часов в день)  |           |              |           |

+--------------------------------+-----------+--------------+-----------+

|В группах полного дня  (от  10,5|           |              |           |

|часа в день)                    |           |              |           |

+--------------------------------+-----------+--------------+-----------+

|Итого                           |           |              |           |

+--------------------------------+-----------+--------------+-----------+

Объем потребности в субсидии ___________________(__________________) руб.

Деятельность

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. получателя субсидии (наименование организации))

осуществляется по следующим адресам:

+----+------+-------------+-------------+--------------+----------------+

| N  |Адрес |     Вид     |Общая площадь|   Площадь    |   Списочное    |

|п/п |      | пользования | помещения,  |  групповых   |количество всех |

|    |      |     <*>     |    кв. м    |помещений, кв.|воспитанников в |

|    |      |             |             |      м       | возрасте до 3  |

|    |      |             |             |              |      лет       |

+----+------+-------------+-------------+--------------+----------------+

|    |      |             |             |              |                |

+----+------+-------------+-------------+--------------+----------------+

|    |      |             |             |              |                |

+----+------+-------------+-------------+--------------+----------------+

|    |      |             |             |              |                |

+----+------+-------------+-------------+--------------+----------------+

     _________________________

     <*> - собственность, аренда, безвозмездное пользование.

     Субсидию прошу перечислять по следующим реквизитам:

Наименование банка ______________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Контактная информация: __________________________________________________

                       (указывается почтовый адрес, электронный адрес, на

                  который можно направить уведомление о принятии решения)

     Настоящей заявкой подтверждаю, что:

     не  являюсь  иностранным  юридическим  лицом,  в  том  числе  местом

регистрации  которого  является  государство или территория, включенные в

утвержденный    Министерством   финансов  Российской  Федерации  перечень

государств  и  территорий,  используемых  для  промежуточного (офшорного)

владения  активами  в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а

также  российским  юридическим  лицом,  в  уставном (складочном) капитале

которого   доля  прямого  или  косвенного  (через  третьих  лиц)  участия

офшорных  компаний  в  совокупности  превышает 25 процентов (если иное не

предусмотрено законодательством Российской Федерации);

     не  нахожусь  в  перечне  организаций  и физических лиц, в отношении

которых    имеются    сведения    об  их  причастности  к  экстремистской

деятельности или терроризму;

     не    нахожусь   в  составляемых  в  рамках  реализации  полномочий,

предусмотренных  главой  VII  Устава  ООН,  Советом  Безопасности ООН или

органами,   специально  созданными  решениями  Совета  Безопасности  ООН,

перечнях  организаций  и  физических  лиц,  связанных с террористическими

организациями  и  террористами  или  с  распространением оружия массового

уничтожения;

     не  получаю  средства  из  бюджета Артемовского городского округа на

основании  иных  муниципальных  правовых  актов  Артемовского  городского

округа  на  цели, установленные пунктом 3 Порядка предоставления субсидий

частным    дошкольным    образовательным    организациям,  индивидуальным

предпринимателям,  оказывающим  услуги  по  присмотру  и  уходу за детьми

дошкольного  возраста  в  возрасте  до  3 лет, направленных на возмещение

расходов,  возникающих при создании условий для осуществления присмотра и

ухода за детьми дошкольного возраста;

     не  являюсь иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом

"О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием";

     на  едином  налоговом  счете  у  меня  отсутствует  или не превышает

размер,  определенный  пунктом  3 статьи 47 Налогового кодекса Российской

Федерации,  задолженность по уплате налогов, сборов и страховых взносов в

бюджеты бюджетной системы Российской Федерации;

     отсутствуют    просроченная   задолженность  по  возврату  в  бюджет

Артемовского    городского    округа,    а    также    иная  просроченная

(неурегулированная)    задолженность  по  денежным  обязательствам  перед

Артемовским городским округом;

     в    реестре    дисквалифицированных   лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном  бухгалтере (при наличии), являющегося юридическим лицом, об

индивидуальном  предпринимателе  и  о  физическом  лице  -  производителе

товаров, работ, услуг (указать нужное).

     К заявке прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Руководитель

__________________ ___________________________________

     (подпись)            (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии) "__" ____________ 20_ г.