Приложение N 1. Заявление о предоставлении бесплатного санаторно-курортного лечения труженику тыла

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению бесплатного
санаторно-курортного лечения труженикам тыла,
проживающим на территории Эвенкийского
муниципального района Красноярского края

                                          Начальнику территориального

                                          отделения краевого

                                          государственного казенного

                                          учреждения "Управление

                                          социальной защиты населения"

                                          по ____________________________

                                          _______________________________

                                                (Ф.И.О. начальника)

                                          от ____________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                          ______________________________,

                                          проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          контактный телефон

                                          e-mail ________________________

                              Заявление

          о предоставлении бесплатного санаторно-курортного

                        лечения труженику тыла.

     1.  Прошу  обеспечить  меня   как   труженика   тыла     путевкой на

санаторно-курортное лечение.

     2. Сведения о наличии (отсутствии) у труженика тыла открытого Фондом

пенсионного и социального страхования РФ индивидуального лицевого счета в

системе индивидуального (персонифицированного) учета ___________________.

     3.   Уведомление    о    принятом    решении,    о    предоставлении

санаторно-курортного лечения с указанием даты начала санаторно-курортного

лечения, срока получения путевки прошу направить (нужное отметить):

+-+

| | по электронной почте (в      том числе, в    случае отказа в приеме к

+-+ рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

+-+

| | путем почтового отправления

+-+

+-+

| | в  личный  кабинет федеральной государственной информационной системы

+-+ "Единый портал  государственных  и муниципальных услуг (функций)", на

краевом портале государственных и муниципальных услуг  (в  том   числе, в

случае отказа в  приеме  к  рассмотрению  документов,   предоставленных в

электронной форме)

     4.   Сведения   о   представителе   (в   случае     подачи заявления

представителем):

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Кол-во (шт.)
1
2
3
4
5

     Итого: приложения на _______ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     ________________ __________________________ ________________________

      (дата)              (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

     N ________________________________

      рег. номер заявления в ГМИС "АСП"

     _______________ __________________________ _________________________

         (дата)          (ФИО специалиста)        (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                           Расписка - уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата  ____________   Ф.И.О.   специалиста   ______________   подпись

специалиста __________