Приложение N 1. Заявление о присвоении звания "Ветеран труда"

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по присвоению звания
"Ветеран труда", выдаче и замене
удостоверения ветерана

                                  Министру социальной политики

                                  Красноярского края

                                  _______________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                  от ____________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                  ______________________________________,

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                         (почтовый индекс, адрес)

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                               контактный телефон

                                   E-mail _______________________________

                          Заявление

           о присвоении звания "Ветеран труда"

     Прошу      присвоить      мне      звание      "Ветеран       труда"

_________________________________________________________________________

        (фамилия, имя и отчество (отчество - при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) у меня открытого Фондом  пенсионного

и социального страхования Российской Федерации  индивидуального  лицевого

счета   в   системе   индивидуального       (персонифицированного) учета:

________________________________________________________________________.

     Уведомление о необходимости личного предоставления документов (копий

документов, сведений), либо необходимости доработки  заявления,  а  также

сведения о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     [ ] по электронной почте (в том числе, в случае отказа  в   приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     [ ] путем почтового отправления;

     [ ]  в  личный   кабинет  на  Едином   портале     государственных и

муниципальных услуг  (функций),  на  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг (в том числе, в случае отказа в приеме к рассмотрению

документов, предоставленных в электронной форме).

     К заявлению прилагаются следующие документы:

NN п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого приложения на __________ листах.

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  представителе

на основании доверенности (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "__" _________ 20____ г. ___________________

            (дата)            (подпись заявителя)

     "__" _________  20______г. _______________________

            (дата)              (подпись представителя)

     (заполняется в случае подачи заявления представителем)

     N ________________________

          рег. номер заявления

	Принял документы
	Дата	Подпись специалиста

     --------------------------------------------------------------------

                   Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _______ ФИО специалиста ______________ Подпись специалиста_____