Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячных денежных выплат ветеранам труда, гражданам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденным орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период Великой Отечественной войны, реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий, проживающим на территории Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по предоставлению ежемесячных
денежных выплат ветеранам труда, гражданам,
проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года
по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев,
исключая период работы на временно оккупированных
территориях СССР, либо награжденным орденами
и медалями СССР за самоотверженный труд в период
Великой Отечественной войны, реабилитированным лицам
и лицам, признанным пострадавшими от политических
репрессий, проживающим на территории Таймырского
Долгано-Ненецкого муниципального района Красноярского края

                                      Начальнику территориального

                                      отделения краевого государственного

                                      казенного учреждения "Управление

                                      социальной защиты населения" по

                                      ___________________________________

                                         (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                      ___________________________________

                                               (Ф.И.О. начальника)

                                      от ________________________________

                                                (Ф.И.О. заявителя)

                                      __________________________________,

                                      проживающего по адресу:

                                      ___________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      контактный телефон

                                      e-mail ____________________________

                                Заявление

      о предоставлении ежемесячных денежных выплат ветеранам труда,

      гражданам, проработавшим в тылу в период с 22 июня 1941 года

      по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы

       на временно оккупированных территориях СССР, либо награжденным

         орденами и медалями СССР за самоотверженный труд в период

       Великой Отечественной войны, реабилитированным лицам и лицам,

      признанным пострадавшими от политических репрессий, проживающим

              на территории Таймырского Долгано-Ненецкого

                  муниципального района Красноярского края

     1. Прошу предоставить мне (нужное отметить)

     [ ] ежемесячную денежную выплату;

     [ ] дополнительную ежемесячную     денежную выплату,    по категории

(нужное отметить):

     [ ]  ветераны  труда,  а  также  граждане,  приравненные    к ним по

состоянию на 31 декабря 2004 года, при достижении возраста, дающего право

на страховую пенсию по старости в соответствии с Федеральным  законом  от

28.12.2013 N 400-ФЗ "О страховых пенсиях"  по  состоянию  на  31  декабря

2018 года;

     [ ] граждане, проработавшие в тылу в период с 22 июня 1941 года по 9

мая 1945 года не менее шести месяцев, исключая период работы на  временно

оккупированных территориях СССР, либо награжденные  орденами  и  медалями

СССР за самоотверженный труд в период Великой  Отечественной  войны,  при

достижении возраста, дающего  право  на  страховую  пенсию  по  старости,

установленного Федеральным законом от 28.12.2013  N 400-ФЗ  "О  страховых

пенсиях";

     [ ] реабилитированные  лица  и  лица,  признанные   пострадавшими от

политических репрессий.

     2.  Сведения  о  наличии  (отсутствии)  у  меня     открытого Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного)

учета: _________________________________________________________________.

     3. Денежные средства прошу:

     перечислить на счет (счет по вкладу/счет банковской карты):

N ______________________________________________________________________,

открытый в _____________________________________________________________;

                (наименование российской кредитной организации)

перечислить по номеру банковской карты платежной системы "Мир"

_________________________________________________________________________

открытой в _____________________________________________________________;

               (наименование российской кредитной организации)

выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _________________.

     4. Уведомление о  необходимости  личного  предоставления  документов

(копий документов, сведений),  либо  необходимости  доработки  заявления,

уведомления о принятом решении о предоставлении (отказе в предоставлении)

ЕДВ и (или) дополнительной ЕДВ, прекращении ЕДВ  и  (или)  дополнительной

ЕДВ прошу направить (нужное отметить):

     [ ] по электронной почте (в том числе, в случае отказа  в   приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     [ ] путем почтового отправления;

     [  ]  в  личный  кабинет  на  Едином   портале     государственных и

муниципальных услуг  (функций),  на  краевом  портале   государственных и

муниципальных услуг Красноярского края (в том числе, в  случае   отказа в

приеме к рассмотрению документов, предоставленных в электронной форме).

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     6. Сведения о законном представителе или уполномоченном на основании

доверенности представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

      "____" _____________ 20__ г.                _______________________

          (дата)                                     (подпись заявителя)

     "_____" _____________ 20__ г. ______________________ (заполняется

           (дата)                (подпись представителя)  в случае подачи

                                                            заявления

                                                         представителем

                                                           заявителя)

     N________________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _________ ФИО специалиста _________ Подпись специалиста _______