Приложение N 4. Заявление об отмене назначения или о замене наставника и (или) организации, указанных в пункте 1 статьи 8.2 Федерального закона от 24 июня 1999 г. N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних" (форма)

Приложение N 4

 

УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства просвещения
Российской Федерации
от 23 декабря 2024 г. N 1020

 

Форма

 

                             В комиссию по делам несовершеннолетних и

                             защите их прав

                             ____________________________________________

                                    (наименование территориальной

                                  (муниципальной) комиссии по делам

                                 несовершеннолетних и защите их прав

                             от__________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               наставника, руководителя (уполномоченного

                                     представителя) организации,

                              несовершеннолетнего, его родителя или иного

                                       законного представителя

 

                               Заявление

    об отмене назначения или о замене наставника и (или) организации,

 указанных в пункте 1 статьи 8.2 Федерального закона от 24 июня 1999 г.

       N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики безнадзорности

                   и правонарушений несовершеннолетних"

 

Я,_______________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии) несовершеннолетнего,

________________________________________________________________________,

      достигшего четырнадцати лет родителя или иного законного

________________________________________________________________________,

     представителя несовершеннолетнего, наставника, руководителя

_________________________________________________________________________

    (заместителя руководителя) организации, полное наименование

_________________________________________________________________________

организации, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,

 когда и кем выдан) или реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

      руководителя (уполномоченного представителя) организации)

проживающий (проживающая) (находящаяся (находящийся) по адресу___________

_________________________________________________________________________

      (указываются полный адрес места жительства, подтвержденный

_________________________________________________________________________

  регистрацией по месту жительства, а также адрес места пребывания

________________________________________________________________________,

  (в случае, если указанные адреса не совпадают) несовершеннолетнего,

родителя или иного законного представителя, наставника, адрес организации

                     в пределах места нахождения)

номер телефона, адрес электронной почты__________________________________

                                            (указываются при наличии)

________________________________________________________________________.

 

В соответствии с  постановлением  комиссии по  делам несовершеннолетних и

защите их прав___________________________________________________________

                         (полное наименование комиссии по делам

_________________________________________________________________________

несовершеннолетних и защите их прав, которой принято решение о назначении

                        наставника (организации)

 

_________________________________от "____"____________20___г. N__________

             (указываются реквизиты постановления комиссии)

в отношении несовершеннолетнего__________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

   несовершеннолетнего, указанного в пункте 1 статьи 8.2 Федерального

_________________________________________________________________________

  закона от 24 июня 1999 г. N 120-ФЗ "Об основах системы профилактики

________________________________________________________________________,

безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних", дата рождения, адрес

                       места жительства (пребывания)

назначен наставник, организация_________________________________________.

                                             (нужное подчеркнуть)

 

     Я являюсь (отметить из нижеприведенного списка):

     +-+

     | |  несовершеннолетним,   в   отношении      которого      назначен

     +-+

наставник, организация;

(нужное подчеркнуть)

     +-+

     | |  родителем (иным законным  представителем)  несовершеннолетнего,

     +-+

в отношении которого назначен наставник, организация;

                             (нужное подчеркнуть)

     +-+

     | | наставником;

     +-+

     +-+

     | | руководителем (уполномоченным представителем) организации.

     +-+

     Прошу (отметить из нижеприведенного списка):

     +-+

     | | отменить назначение мне наставника, организации;

     +-+                        (нужное подчеркнуть)

     +-+

     | | отменить назначение наставника, организации несовершеннолетнему,

     +-+                     (нужное подчеркнуть)

в отношении которого я являюсь__________________________________________;

                                (матерью, отцом, опекуном, попечителем,

                                           приемным родителем)

     +-+

     | | отменить мое назначение в качестве наставника,   организации   в

     +-+                                     (нужное подчеркнуть)

отношении несовершеннолетнего;

     +-+

     | | заменить мне наставника, организацию;

     +-+               (нужное подчеркнуть)

     +-+

     | | заменить наставника, организацию несовершеннолетнему,

     +-+               (нужное подчеркнуть)

 

в отношении которого я являюсь__________________________________________.

                               (матерью, отцом, опекуном, попечителем,

                                             приемным родителем)

     Дополнительно могу сообщить следующее:______________________________

                                           (информация о причинах отмены

________________________________________________________________________.

       или замены наставника (организации) и иные сведения, которые

                         указываются по желанию)

 

Дата _____________________________________   ____________________________

      (подпись наставника, руководителя        (фамилия, имя, отчество

        (уполномоченного представителя)             (при наличии)

       организации, несовершеннолетнего,

       достигшего четырнадцати лет,

          его родителя или иного

         законного представителя)