Приложение А3.1. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с приобретенной апластической анемией в возрасте от 0 до 18 лет

Приложение А3.1

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток у пациентов с приобретенной апластической анемией в возрасте от 0 до 18 лет

1. Общие положения

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) - медицинская технология, применяемая при лечении злокачественных болезней крови, неизлечимых иными (консервативными) методами. Принцип метода состоит в комбинированном воздействии на гемопоэтическую и лимфоидную систему, пораженные болезнью, которое складывается из 1) иммуно- и миелосупрессивного эффекта высокодозной химио- и лучевой терапии; 2) замещения кроветворной функции костного мозга донорскими гемопоэтическими стволовыми клетками; и 3) иммунологическом (аллоиммунном) воздействии со стороны донорских иммунокомпетентных клеток на резидуальный лимфогемопоэз реципиента.

ТГСК от аллогенного донора является стандартом терапии приобретенной апластической анемии (ПАА) высокого риска в первой линии терапии, а также рецидивов и рефрактерных форм ПАА.

2. Этапы ТГСК и клиническая периодизация

Процедура ТГСК состоит из следующих этапов (периодов):

1. Предтрансплантационное обследование донора и реципиента

2. Предтрансплантационная подготовка донора и реципиента

3. Кондиционирование реципиента

4. Заготовка и обработка трансплантата

5. Миелоинфузия (собственно трансплантация)

6. Иммуносупрессивная и сопроводительная терапия до миелореконституции (приживления трансплантата)

7. Иммуносупрессивная и сопроводительная терапия на раннем этапе после приживления (день 30 - 100)

8. Иммуносупрессивная и сопроводительная терапия на позднем этапе после приживления (день 100 - 365)

3. Выбор донора и источника ГСК [50]

С целью своевременного выбора донора всем пациентам с ПАА при установлении показаний к ТГСК выполняется тканевое (HLA) типирование пациента и потенциальных родственных доноров. Тактика типирования членов семьи определяется стратегией клиники в отношение использования доноров ГСК.

Донором для пациента с ПАА может быть:

a. Родственный полностью совместимый донор

b. Родственный частично совместимый (гаплоидентичный) донор

c. Неродственный совместимый донор или неродственный частично совместимый донор с допустимой степенью несовместимости

d. Неродственная пуповинная кровь

Источник ГСК выбирается исходя из технологической платформы ТГСК, реализуемой в клинике. Источником ТГСК может являться:

Костный мозг (КМ)

Стволовые клетки периферической крови (СКПК)

Пуповинная кровь (ПК)

4. Обследование пациента перед ТГСК [51]

Обследование пациента перед ТГСК направлено на установление статуса основного заболевания, оценку коморбидности, функционального статуса, нутритивного статуса, инфекционного статуса, психологического статуса.

Методы клинической лабораторной диагностики, применяемые при обследовании пациента перед ТГСК:

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием следующих показателей: альбумин, общий белок, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты (К, Na, Mg, Ca), аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма- глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, альфа-амилаза, панкреатическая амилаза, холестерин общий, триглицериды, липаза, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности

Исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови, определение уровня витамина В12 (цианокобаламин) в крови

Исследование кислотно-основного состояния и газов крови

Иммунофенотипирование периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основные)

Исследование уровня иммуноглобулинов в крови

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование

Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование

Определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической и пуповинной крови, качественное исследование

Определение ДНК аденовируса (Human Adenovirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки/ротоглотки методом ПЦР

Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность

Определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса), определение содержания антител к антигенам эритроцитов в сыворотке крови, определение содержания антител к антигенам групп крови, определение холодовых антиэритроцитарных антител в крови

Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО)

Определение активированного частичного тромбопластинового времени

Определение тромбинового времени в крови

Определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови

Госпитальный скрининг: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к ядерному антигену вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита C (Hepatitis C virus), молекулярно-биологическое исследование крови на Treponema pallidum, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование

Определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование

Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)

A26.07.004 Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого слизистой полости рта на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы;

A26.01.010 Микробиологическое (культуральное) исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты).

Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости (ликвора): исследование физических свойств спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости

Общий (клинический) анализ мочи, микроскопическое исследование осадка мочи,

Определение белка в моче

Исследование уровня глюкозы в моче

Исследование уровня креатинина в моче

Исследование уровня мочевины в моче

Микробиологическое (культуральное) исследование на стерильность крови, спинномозговой жидкости, мочи, фрагментов медицинских устройств (ЦВК, имплант)

A26.09.011 Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

A26.10.004 Микробиологическое (культуральное) исследование биоптата на мицелиальные грибы.

A26.09.030 Микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные).

A26.02.001 Микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

A26.19.001 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.);

A26.19.003 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.);

A26.19.004 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на иерсинии (Yersinia spp.);

A26.19.004.001 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель иерсиниоза (Yersinia enterocolitica);

A26.19.007 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile);

A26.19.078 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на диарогенные эшерихии (EHEC, EPEC, ETEC, EAgEC, EIEC).

Исследование уровня кальция в моче

Исследование уровня фосфора в моче

A09.28.067 Исследование уровня хлоридов в моче.

Определение активности панкреатической амилазы в крови

Исследование уровня тропонинов I, T в крови

Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга),

Сортировка клеточных линий методом проточной цитофлуориметрии (исследование биологического материала методом проточной цитофлуориметрии)

Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) (после гипотонической обработки клеток, на готовой суспензии клеток, на отпечатках и мазках) (1 ДНК-зонд)* (молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) на одну пару хромосом)

Дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)

Исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови

Исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови

Исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови

Исследование уровня общего кортизола в крови

Исследование уровня инсулиноподобного ростового фактора I в крови

Исследование уровня фолликулостимулирующего гормона в сыворотке крови, исследование уровня лютеинизирующего гормона в сыворотке крови

Исследование уровня общего эстрадиола в крови, исследование уровня общего тестостерона в крови

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови

Определение антител класса G (IgG) к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови

Определение антител класса M (IgM) к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови

Определение антител класса G (IgG) к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови

Определение антител класса M (IgM) к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови

Определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа (Herpes simplex virus 1, 2) в крови

Определение антител класса M (IgM) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови

Определение антител класса G (IgG) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови

Определение антител класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови

Инструментальные методы, применяемые при обследовании пациента перед ТГСК:

Прицельная рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием

Спиральная компьютерная томография придаточных пазух носа

Компьютерная томография органов грудной полости

Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием под наркозом - 3Т (Тесла)

Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, мочевого пузыря, органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка), забрюшинного пространства, малого таза

Регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (дети 1-18 лет)

Суточное мониторирование артериального давления

Эргоспирометрия

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока

Дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы

Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма)

Спинномозговая пункция

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

Эзофагогастродуоденоскопия

Колоноскопия

Биопсия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии

Биопсия ободочной кишки эндоскопическая

Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий

Биопсия кожи

Бронхоскопия диагностическая

Электроэнцефалография с видеомониторингом

Ортопантомография

Консультации врачей-специалистов в предтрансплантационном периоде:

Врач-офтальмолог

Врач-оториноларинголог

Врач-невролог

Врач-стоматолог

Медицинский психолог

Врач-кардиолог

Врач-пульмонолог

Врач-эндокринолог

Врач-акушер-гинеколог

5. Обследование донора перед ТГСК [52]

Обследование донора перед ТГСК выполняется в два этапа. Этап 1: обследование потенциального донора. Направлен на установление степени совместимости по антигенам HLA, выявление абсолютных противопоказаний к донации. Этап 2: обследование актуального донора. Направлен на объективную оценку состояния здоровья донора, инфекционного статуса, выявление относительных противопоказаний к донации, установление приоритетного метода заготовки ГСК.

Методы клинической лабораторной диагностики, применяемые при обследовании донора перед ТГСК:

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием следующих показателей: альбумин, общий белок, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты (К, Na), аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза, панкреатическая амилаза, холестерин общий, триглицериды, липаза, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности

Определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО)

Определение активированного частичного тромбопластинового времени

Определение тромбинового времени в крови

Определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови

Госпитальный скрининг: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к ядерному антигену (HBcAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, молекулярно-биологическое исследование крови на определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование

Определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование

Общий (клинический) анализ мочи, микроскопическое исследование осадка мочи

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к цитомегаловирусу (Cytomegalovirus) в крови

Определение антител класса G (IgG) к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови

Определение антител класса M (IgM) к капсидному антигену (VCA) вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) в крови

Определение антител класса G (IgG) к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови

Определение антител класса M (IgM) к вирусу ветряной оспы и опоясывающего лишая (Varicella-Zoster virus) в крови

Определение антител класса G (IgG) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типа (Herpes simplex virus 1, 2) в крови

Определение антител класса M (IgM) к вирусу простого герпеса 1 и 2 типов (Herpes simplex virus types 1, 2) в крови

Определение антител класса G (IgG) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови

Определение антител класса M (IgM) к токсоплазме (Toxoplasma gondii) в крови

Инструментальные методы, применяемые при обследовании донора перед ТГСК:

Прицельная рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)

Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием под наркозом - 3Т (Тесла)

Ультразвуковое исследование почек, надпочечников мочевого пузыря, органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка), забрюшинного пространства, малого таза

Регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

Суточное мониторирование артериального давления

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока

Дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы

Эхокардиография

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

6. Заготовка трансплантата [53]

Заготовка и обработка трансплантата ГСК включают мероприятия по извлечению ГСК донора и их последующую обработку, направленную на формирование оптимальных функциональных характеристик трансплантата. Этапами заготовки трансплантата являются:

Подготовка донора

Заготовка трансплантата

Обработка трансплантата

Контроль качества трансплантата

Транспортировка и хранение трансплантата (при разобщении места и времени заготовки трансплантата и инфузии трансплантата)

Подготовка донора

Подготовка донора зависит от метода заготовки трансплантата и, соответственно, от избранного источника ГСК (КМ или СКПК).

При использовании в качестве источника ГСК костного мозга подготовка донора включает:

Предоперационное обследование

Обеспечение сосудистого доступа

При использовании в качестве источника ГСК подготовка донора включает:

Фармакологическую мобилизацию ГСК в сосудистое русло. Целью фармакологической мобилизации ГСК является временное перемещение ГСК костного мозга в сосудистое русло с целью обеспечения возможности заготовки необходимого количества ГСК.

Обеспечение сосудистого доступа

Заготовка трансплантата

Заготовка донорского КМ [54]

Заготовка донорского КМ выполняется в условиях операционного блока под общей или эпидуральной анестезией. Технически заготовка КМ представляет собой последовательные пункции в области верхней задней подвздошной ости и подвздошного гребня и аспирацию КМ. Целевой объем донорского КМ составляет 20 мл/кг массы тела реципиента и не должен превышать 20 мл/кг массы тела донора. Аспирированный КМ переносится в гепаринизированную емкость (пакет).

Медикаменты и средства медицинского применения, необходимые для заготовки КМ донора:

Желатин** - раствор 4 %

Рокурония бромид**

Севофлуран**

Фентанил**

Ропивакаин**

Интубационная трубка

Периферический венозный катетер

Игла для аспирации костного мозга

Шприц медицинский объем 10 мл, 5 мл, 2 мл

Система для заготовки костного мозга (или система для забора компонентов крови)

Система инфузионная

Гепарин натрия**

Декстроза + натрия цитрат

Шовный материал

Скальпель

Пластырная повязка

Перчатки стерильные

Антисептики и дезинфицирующие средства для обработки операционного поля

Заготовка донорских СКПК [55]

Заготовка донорских СКПК выполняется в условиях отделения переливания крови или врачом-трансфузиологом отделения ТГСК. Технически заготовка донорских СКПК осуществляется методом аппаратного лейкоцитафереза на сепараторе клеток крови. Объем лейкоцитафереза определяется исходя из концентрации ГСК в крови в результате фармакологической мобилизации и составляет от 0.5 до 2 объемов циркулирующей крови (ОЦК).

Медикаменты и средства медицинского применения, необходимые для заготовки СКПК донора:

Колониестимулирующие факторы (группа L03AA по классификации АТХ)

#Плериксафор 0,24 мг/кг/сут п/к

Фистульные иглы 17G

Периферический катетер 16G

Центральный венозный катетер 7-12F

Система Spectra Optia Collection Set (ref 10110, Terumo BCT) или Spectra Optia IDL Set (ref 10310, Terumo BCT)

Декстроза + натрия цитрат

Гепарин натрия**

Эритроцитарная масса

Системы для трансфузий крови

Дискофикс (трехходовой коннектор)

Пустой стерильный мешок для компонентов крови

Заготовка ПК [56]

Заготовка ПК выполняется в условиях родильного блока. Технически заготовка ПК осуществляется путем пункции пупочной вены пупочного канатика и сбора ПК в систему для заготовки (четырехкамерный мешок с антикоагулянтом).

Обработка трансплантата ГСК [57]

Обработка трансплантата - набор технических манипуляций, направленных на изменение качественных и количественных параметров трансплантата ГСК с целью обеспечения оптимальных функциональных характеристик трансплантата с точки зрения эффективности и безопасности процедуры ТГСК. Обработка трансплантата выполняется на базе специализированной лаборатории в составе отделения переливания крови или отделения ТГСК. Основными типами обработки трансплантата являются [58]:

Разделение трансплантата

Редукция объема трансплантата

Редукция (удаление) плазмы

Редукция (удаление) эритроцитов

Селекция ГСК (CD34 селекция)

Избирательная деплеция лимфоцитов (ab T деплеция, CD19 деплеция, CD45RA деплеция)

Криоконсервация и разморозка

Выбор метода (комбинации методов) обработки трансплантата определяется исходными характеристиками пары донор-реципиент, источником ГСК и технологической платформой ТГСК, реализуемой в трансплантационном центре.

Контроль качества трансплантата

Трансплантат ГСК представляет собой взвесь ядросодержащих клеток донора, обогащенных ГСК. Перед введением трансплантата ГСК реципиенту обязательно выполняется контроль качества трансплантата.

Обязательными параметрами трансплантата ГСК, подлежащими контролю и регистрации, являются:

Объем трансплантата

Концентрация и абсолютное содержание ядросодержащих клеток

Концентрация и абсолютное содержание CD34+ клеток (фракция, обогащенная ГСК)

Дополнительными параметрами трансплантата ГСК, подлежащими контролю и регистрации, являются

Концентрация и абсолютное содержание субпопуляций лейкоцитов (в зависимости от избранного метода обработки трансплантата)

Жизнеспособность CD34+ клеток (фракция, обогащенная ГСК)

Транспортировка и хранение трансплантата ГСК

Транспортировка и хранение трансплантата ГСК (или его части) необходимы в ситуации разобщения процедур заготовки, обработки и введения трансплантата во времени и пространстве. Транспортировка трансплантата ГСК может осуществляться в нативном виде и после криоконсервации. Транспортировка нативного трансплантата осуществляется в температурном режиме от +3 до +8 °С с соблюдением холодовой цепи. Максимальный срок транспортировки и хранения (включая обработку) без криоконсервации составляет 72 часа от момента заготовки трансплантата ГСК.

Транспортировка криоконсервированного трансплантата осуществляется в температурном режиме от -150 до -196 °С с соблюдением холодовой цепи.

7. Режим кондиционирования [59]

Режим кондиционирования представляет собой программу иммунносупрессивной и химиотерапии +/- лучевой терапии, целью которой является эрадикация гемопоэтической и иммунной системы реципиента, и создание, таким образом, условий, необходимых для приживления и функционирования донорского гемопоэза, формирования донорской иммунной системы.

В состав режима кондиционирования включают химиопрепараты, обладающие выраженным иммуносупрессивным и/или миелосупрессивным эффектом. Набор препаратов, дозы и последовательность введения химиопрепаратов в составе режима кондиционирования могут варьировать. Выбор режима кондиционирования определяется технологической платформой ТГСК, реализуемой в трансплантационном центре, исходными характеристиками пары донор-реципиент.

Медикаменты, используемые в составе режима кондиционирования при ПАА (суммарная курсовая доза) [59, 169].

#Треосульфан, 30-42 г/м ², внутривенно [60]

#Бусульфан**, 8 мг/кг, пероральная форма [61, 155, 156]

#Флударабин**, 100-180 мг/м ², внутривенно [62, 63]

Тиотепа, 5-10 мг/кг, внутривенно [157]

#Мелфалан** 140 мг/м ², внутривенно [157]

#Циклофосфамид**, 40-200 мг/кг, внутривенно [63]

АТГ: Иммуноглобулин антитимоцитарный лошадиный в дозе 20 мг/кг/сутки за 5 дней, курсовая доза 100 мг/кг, внутривенно [157]

Иммуноглобулин антитимоцитарный**(Кроличий) 5 мг/кг, внутривенно [157]

Тотальное облучение тела 2-6 Гр [159]

8. Введение в РТПХ [64]

Реакция трансплантат-против-хозяина (РТПХ) - ключевое иммунологическое осложнение ТГСК. РТПХ - иммунопатологический процесс, в основе которого лежит распознавание донорскими иммунокомпетентными клетками антигенных различий между донором и реципиентом, формирование иммунного ответа и воспалительное повреждение органов и тканей реципиента. Выделяют 4 категории РТПХ: 1) классическая острая РТПХ (оРТПХ); 2) поздняя острая РТПХ; 3) "синдром перекреста" острой и хронической РТПХ; 4) хроническая РТПХ (хРТПХ). Согласно Консенсусу ВОЗ две последние категории формируют широкую категорию хронической РТПХ.

1) Классическая оРТПХ: клинический синдром, развивающийся в интервале до 100 дня после ТГСК или инфузии донорских лимфоцитов (ИДЛ). В основе - острое воспалительное повреждение органов и их дисфункция. Классические органы-мишени: кожа, желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), печень. Поражение кожи проявляется пятнисто-папулезной сыпью, эпидермолизом. Поражение ЖКТ - диарея, тошнота, рвота, гемоколит, илеус. Поражение печени - гепатит с преобладанием холестаза.

2) Поздняя оРТПХ: типичные клинические проявления оРТПХ, развившиеся после дня 100 после ТГСК или инфузии донорских лимфоцитов (ИДЛ). Часто наблюдается при отмене иммуносупрессивной терапии.

3) "Синдром перекреста" оРТПХ и хРТПХ: сочетание типичных клинических проявлений оРТПХ и хРТПХ, независимо от срока развития.

4) хРТПХ: хроническое иммуно-опосредованное повреждение органов и тканей, в основе которого лежит нарушение формирования иммунологической толерантности. Гистопатологически характерен исход в фиброз.

К основным факторам риска развития РТПХ относятся: различия в HLA-совместимости донора и реципиента (при классическом подходе к профилактике РТПХ), донор женского пола у реципиента мужского пола, использование СКПК в качестве источника трансплантата, аллоиммунизация донора (беременности, гемотрансфузии в анамнезе), предлеченность пациента, миелоаблативное кондиционирование, наличие цитомегаловирусной инфекции.

9. Профилактика РТПХ

Целью профилактики РТПХ является предотвращение развития РТПХ в целом и в особенности тяжелых, угрожающих жизни и инвалидизирующих форм РТПХ. Профилактика РТПХ может быть основана на целенаправленном удалении эффекторов РТПХ из трансплантата ГСК ex vivo (см. раздел Заготовка трансплантата) и на фармакологическом воздействии на реципиента. Список препаратов, применяющихся в профилактике РТПХ представлен ниже [65]. Препараты группируют в схемы профилактики РТПХ, выбор схемы определяется риском развития РТПХ в паре донор-реципиент и технологической платформой ТГСК, реализуемой в трансплантационном центре.

#Циклоспорин **, 3 мг/кг/сут, внутривенно [160-164]

#Метотрексат**, 10-15 мг/м ²/сут, внутривенно [160-164]

#Такролимус**, 0,02-0,03 мг/кг/сут, перорально внутривенно [160, 163, 164, 165]

#Микофенолата мофетил**, 30 мг/кг/сут, перорально [163, 164, 166-168]

#Циклофосфамид**, 50 мг/кг/сут, внутривенно [67, 163, 164, 166, 169, 170]

Иммуноглобулин антитимоцитарный**, кроличий 1,5-2,5 мг/кг/сут, внутривенно суммарная доза 2,5-10 мг/кг [68, 163, 164, 169, 171]

#Бортезомиб**, 1,3 мг/м ²/сут, внутривенно [69, 163, 164, 172]

#Абатацепт**, 10 мг/кг (не более 800 мг), внутривенно, [70, 157, 163, 164, 173]

#Тоцилизумаб**, 4-8 мг/кг, внутривенно 1 раз в неделю [71, 163, 164, 174]

#Сиролимус 4-12 мг/сут, перорально [72, 163, 164, 175, 176]

#Эверолимус** 1,5 мг/м ² 2 раза в день, перорально [73, 163, 164]

#Ритуксимаб**, 375 мг/м ²/нед., внутривенно [74, 163, 164, 174, 177]

10. Приживление трансплантата (миелореконституция) [4]

Первый этап оценки эффективности ТГСК - достижение приживления трансплантата. К критериями приживления трансплантата относятся: достижение концентрации лейкоцитов более 1 тыс. в мкл., нейтрофилов более 0.5 тыс. в мкл. и тромбоцитов выше 20 тыс. в мкл. в течение 3 последовательных дней. Дополнительным критерием приживления является наличие донорского химеризма в костном мозге. Первичное неприживление можно констатировать при отсутствии критериев приживления в течении 30 дней, однако, использование ряда трансплантационных технологий (например, посттрансплантационный циклофосфан или трансплантация 2 доз пуповинной крови) приживление может наступать и в более поздние сроки. Оппортунистические вирусные инфекции также могут задерживать приживление трансплантата.

11. Диагностика и терапия острой РТПХ [75]

Диагностика оРТПХ основана на наблюдении и фиксации характерных клинических проявлений и симптомов у реципиента после инфузии трансплантата ГСК. Для верификации клинического диагноза оРТПХ необходимо выполнение биопсии вовлеченного органа и гистологического исследования. Тяжесть оРТПХ оценивается в соответствии международной шкалой, приведенной в таблицах 1, 2 [75].

Таблица 1

Клиническое стадирование острой РТПХ (тяжесть органного поражения) [68]

Степень	Кожа	Печень	Кишечник
+ (I)	Макуло-папулезная сыпь <25 % поверхности тела	Билирубин, 2-3 мг/дл (34-50 мкмоль/л)	Диарея, 500-1000 мл/сутки (300-580 мл/м 2 в сутки). *Диарея >10-15 мл/кг/24 ч либо постоянная тошнота и "+" биопсия
+ + (II)	Макуло-папулезная сыпь 25-50 % поверхности тела	Билирубин, 3-6 мг/дл (51-102 мкмоль/л)	Диарея, 1000-1500 мл/сутки (580-880 мл/м 2 в сутки). *Диарея >16-20 мл/кг/24 ч
+ + + (III)	Генерализованная эритродерма	Билирубин, 6-15 мг/дл (102-255 мкмоль/л)	Диарея, >1500 мл/сутки (>880 мл/м 2 в сутки) / *Диарея >21-25 мл/кг/24 ч
+ + + + (IV)	Десквамация и образование булл	Билирубин, >15 мг/дл (>255 мкмоль/л)	Сильная боль или илеус *Диарея >26 мл/кг/24 ч *St Jude

Таблица 2

Клиническое стадирование острой РТПХ (общая стадия (gracе) [75]

Стадия	Степень			Нарушение функции
	Кожа	Печень	Кишечник
0 (отсутствует)	0	0	0	0
I (легкая)	+ до + +	0	0	0
II (умеренная)	+ до + + +	+	+	+
III (выраженная)	+ + до + + +	+ + до + + +	+ + до + + +	+ +
IV (жизнеугрожающая)	+ + до + + + +	+ + до + + + +	+ + до + + + +	+ + +

При установлении клинического диагноза оРТПХ инициируется терапия, состав которой определяется тяжестью оРТПХ. Тяжесть оРТПХ и ответ на терапию первой линии определяют прогноз течения оРТПХ и выживаемости. При отсутствии ответа на терапию первой линии, принимают решение о назначении терапии второй и последующих линий.

Методы клинической лабораторной диагностики, применяемые при диагностике и терапии РТПХ [75]:

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический с исследованием следующих показателей: альбумин, общий белок, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза, электролиты (К, Na, Mg, Ca), аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма- глутамилтрансфераза, щелочная фосфатаза, альфа-амилаза, панкреатическая амилаза, холестерин общий, триглицериды, липаза, липопротеины низкой плотности, липопротеины высокой плотности

Исследование кислотно-основного состояния и газов крови

Иммунофенотипирование периферической крови для выявления субпопуляционного состава лимфоцитов (основные)

Исследование уровня иммуноглобулинов в крови

Молекулярно-генетическое исследование химеризма кроветворения после неродственной трансплантации костного мозга

Определение ДНК вируса Эпштейна-Барр (Epstein-Barr virus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование

Определение ДНК цитомегаловируса (Cytomegalovirus) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование

Определение ДНК вируса герпеса 6 типа (HHV6) методом ПЦР в периферической крови, качественное исследование

Определение ДНК аденовируса (Human Adenovirus) в мазках со слизистой оболочки носоглотки/ротоглотки методом ПЦР

Микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность

Определение основных групп крови по системе AB0, определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

Непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса), определение содержания антител к антигенам эритроцитов в сыворотке крови, определение содержания антител к антигенам групп крови, определение холодовых антиэритроцитарных антител в крови

Прямой антиглобулиновый тест (прямая проба Кумбса)

Совместимость эритромассы индивидуальная (Проба на совместимость по иммунным антителам реципиента и антигенам главного комплекса гистосовместимости донора)

Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме, определение международного нормализованного отношения (МНО)

Определение активированного частичного тромбопластинового времени

Определение тромбинового времени в крови

Определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови

Госпитальный скрининг: определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к ядерному антигену вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, определение антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus)b крови, определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum)b крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Определение ДНК вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование

Определение РНК вируса гепатита C (Hepatitis C virus) в крови методом ПЦР, количественное исследование

Иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (Clostridium difficile)

A26.07.004 Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого слизистой полости рта на неспорообразующие анаэробные микроорганизмы;

A26.01.010 Микробиологическое (культуральное) исследование соскоба с кожи на грибы (дрожжевые, плесневые, дерматомицеты).

Общеклиническое исследование спинномозговой жидкости (ликвора): исследование физических свойств спинномозговой жидкости, микроскопическое исследование спинномозговой жидкости, подсчет клеток в счетной камере (определение цитоза), цитологическое исследование клеток спинномозговой жидкости

Общий (клинический) анализ мочи, микроскопическое исследование осадка мочи,

Определение белка в моче

Исследование уровня глюкозы в моче

Исследование уровня креатинина в моче

Исследование уровня мочевины в моче

Микробиологическое (культуральное) исследование на стерильность крови, спинномозговой жидкости, мочи, фрагментов медицинских устройств (ЦВК, имплант)

A26.09.011 Микробиологическое (культуральное) исследование лаважной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

A26.10.004 Микробиологическое (культуральное) исследование биоптата на мицелиальные грибы

A26.09.030 Микробиологическое (культуральное) исследование бронхоальвеолярной лаважной жидкости на грибы (дрожжевые и мицелильные).

A26.02.001 Микробиологическое (культуральное) исследование раневого отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы.

A26.19.001 Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на возбудителя дизентерии (Shigella spp.);

Исследование уровня кальция в моче

Исследование уровня фосфора в моче

A09.28.067 Исследование уровня хлоридов в моче.

Определение активности панкреатической амилазы в крови

Исследование уровня тропонинов I, T в крови

Исследование функции нефронов по клиренсу креатинина (проба Реберга),

Сортировка клеточных линий методом проточной цитофлуориметрии (исследование биологического материала методом проточной цитофлуориметрии)

Флуоресцентная in situ гибридизация (FISH) (после гипотонической обработки клеток, на готовой суспензии клеток, на отпечатках и мазках) (1 ДНК-зонд)* (молекулярно-цитогенетическое исследование (FISH-метод) на одну пару хромосом)

Инструментальные методы и пособия, применяемые при диагностике и терапии РТПХ [75]:

Прицельная рентгенография органов грудной клетки (2 проекции)

Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства с внутривенным болюсным контрастированием

Спиральная компьютерная томография придаточных пазух носа

Компьютерная томография органов грудной полости

Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием под наркозом - 3Т (Тесла)

Ультразвуковое исследование почек, надпочечников, мочевого пузыря, органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка), забрюшинного пространства, малого таза

Регистрация электрокардиограммы; расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных (дети 1-18 лет)

Суточное мониторирование артериального давления

Эргоспирометрия

Исследование диффузионной способности легких (дети >10 лет)

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока

Эхокардиография в динамике (предоставляется пациентам, находящимся в стационаре)

Дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы

Получение цитологического препарата костного мозга путем пункции, цитологическое исследование мазка костного мозга (миелограмма)

Спинномозговая пункция

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

Эзофагогастродуоденоскопия

Колоноскопия

Биопсия пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки с помощью эндоскопии

Биопсия ободочной кишки эндоскопическая

Биопсия прямой кишки с помощью видеоэндоскопических технологий

Биопсия кожи

Бронхоскопия диагностическая

Электроэнцефалография с видеомониторингом

Медикаменты, используемые в терапии РТПХ (суточная доза) [75-77, 87, 164]:

#Метилпреднизолон**, 2 мг/кг/сут, внутривенно [178]

Иммуноглобулин антитимоцитарный** - кроличий 1,52,5 мг/кг/сут внутривенно, суммарная доза 2,5-10 мг/кг [68]

Циклоспорин**, 1-3 мг/кг/сут, перорально

#Метотрексат**, 5-15 мг/м ²/сут, внутривенно [78]

#Такролимус**, 0,03 мг/кг/сут, перорально [66]

#Микофенолата мофетил**, 190-1600 мг/м ²/сут, перорально [79, 178]

#Алемтузумаб**, 0,3-2 мг/кг внутривенно (суммарная доза, вводимая в течение 2-6 дней) [80, 178]

Ибрутиниб**, 140-420 мг/сут, перорально [178]

#Руксолитиниб**, 2,5-10 мг/м ² 2 раза в сутки, перорально [81, 178]

#Этанерцепт**, 0,4 мг/кг, подкожно 2 раза в неделю [82, 115, 178]

#Бортезомиб**, 1,3 мг/м ²/сут, внутривенно [69, 178]

#Абатацепт**, 10 мг/кг (не более 800 мг), внутривенно каждые 2 недели первые 3 дозы, далее - каждые 4 недели [70, 115, 178]

#Тоцилизумаб**, 4-8 мг/кг, внутривенно 1 раз в неделю [71, 115, 178]

#Сиролимус 2-4 мг/сут, перорально [72, 115, 178]

#Эверолимус** 1,5 мг/м ² 2 раза в день, перорально [73, 178]

#Инфликсимаб**, 10 мг/кг, внутривенно 1 раз в неделю [83, 178]

#Ритуксимаб**, 375 мг/м ²/нед., внутривенно [74, 178]

Глюкокортикоиды для местного применения (АТХ классификация D07A "Кортикостероиды"

Топические ингибиторы кальциневрина (из группы "Препараты для лечения дерматита, кроме кортикостероидов", D11AH по АТХ классификации) - #такролимус, #пимекролимус** в форме для наружного применения [84, 85]

Мезенхимальные стромальные клетки

#Иматиниб**, 65-260 мг/м ²/день, перорально [86]

12. Диагностика и терапия хронической РТПХ [87]

Диагноз хронической РТПХ устанавливается при выявлении одной диагностической манифестации либо одного отличительного проявления с подтверждением биопсией, лабораторными тестами или рентгенологическим исследованием (табл. 3).

Таблица 3

Характерные признаки и диагностические критерии хронической РТПХ [88]

Орган или локализация	Диагностические (достаточные для постановки диагноза хронической РТПХ)	Отличительные (наблюдаемые при хронической РТПХ, но недостаточные для постановки диагноза)	Другие проявления	Общие (для острой и хронической РТПХ)
Кожа	- пойкилодерма - лихеноиды - склеротические изменения - кольцевидная склеродермия - склерозированные лихеноиды	- депигментация - папулосквамозные поражения	- нарушение потоотделения - ихтиоз - кератоз - гипопигментация - гиперпигментация	- эритема - макуло-папулезная сыпь - зуд
Ногти		- дистрофия - вертикальная исчерченность - лизис ногтевых пластинок - птеригиум ногтя (гипертрофия эпонихия) - симметричная потеря ногтевых пластинок
Волосяной покров		- возобновление алопеции с/без рубцеванием (после восстановления роста волос после химиотерапии) - потеря волос на теле - шелушение, папуло-сквамозные участки	- истончение волос, обычно очаговое, жесткие и тусклые волосы (не связано с эндокринными и иными нарушениями), - преждевременное поседение волос
Ротовая полость	- лихеноидные проявления	- ксеростомия - мукоцеле - атрофия слизистой - псевдомембраны - язвенное поражение		- гингивит - мукозит - эритема - боль
Глаза		- сухость, зуд, боли в глазах - рубцующий конъюнктивит - сухой кератоконъюнктивит - точечная кератопатия	- фотофобия - периорбитальная гиперпигментация - блефарит (эритема и отек век)
Гениталии	- лихеноиды - рубцевание и стеноз влагалища, фимоз или стеноз уретры	- эрозии - трещины - язвы
ЖКТ	- пищеводные спайки - стриктуры или стеноз верхней и средней третей пищевода		- экзокринная панкреотическая недостаточность	- анорексия - тошнота - рвота - диарея - потеря веса - нарушение развития у детей
Печень				- общий билирубин, ЩФ 1 в 2 раза >нормы - АЛТ 2 или АСТ 3 в 2 раза >нормы
Легкие	- облитерирующий бронхиолит, подтвержденный биопсией - синдром облитерирующего бронхиолита	- облитерирующий бронхиолит, подтвержденный радиологически и тестами - воздушные ловушки или бронхоэктазы	- облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией - рестриктивная болезнь легких
Мышцы, фасции, суставы	- фасциит - тугоподвижность суставов или контрактуры вследствие склероза	- миозит или полимиозит (проксимальная мышечная слабость; миалгии нехарактерны)	- отек - судороги в мышцах - артралгия или артрит
Гемопоэз и иммунные нарушения			- тромбоцитопения - эозинофилия - лимфопения - гипо- или гипергаммаглобулинемия - аутоантитела (АИГА 4, ИТП 5) - феномен Рейно
Другие			- выпоты в перикард или плевральную полость - асцит - периферическая нейропатия - нефротический синдром - миастения gravis - нарушения сердечной сократимости или кардиомиопатии

Тяжесть хРТПХ определяется на основании числа пораженных органов и степени выраженности нарушения функции пораженного органа (см. табл. 4) [89].

Незначительная (mild) хРТПХ - вовлечение 1-2 органов или локализаций (кроме легких), без клинически значимого функционального нарушения (максимально 1 балл во всех пораженных органах)

Умеренная (moderate) хРТПХ - вовлечение по меньшей мере одного органа или участка с клинически значимой, но не обширной дисфункцией (максимально 2 балла), либо 3-х и более органов без нарушения клинической функции (максимально 1 балл в каждом органе), либо поражение легких не более 1 балла.

Тяжелая (severe) хРТПХ - значительная дисфункция (3 балла в каждом органе), либо поражение легких (2 балла и более).

Таблица 4

Балльная оценка проявлений хронической РТПХ [89]

Орган	Балл 0	Балл 1	Балл 2	Балл 3
Шкалы: Шкала оценки общего состояния пациента Восточной объединенной онкологической группы (ECOG - см. приложение Г1)	отсутствие симптомов или полная активность (ECOG 0;)	симптоматика, амбулаторное наблюдение, ограничение физической активности (ECOG 1)	симптоматика, амбулаторное наблюдение, способность к самообслуживанию, >50 % бодрствования вне постели (ECOG 2)	симптоматика, ограничение самообслуживания, >50 % бодрствования в постельном режиме (ECOG 3-4)
Кожа Клинические проявления: пятнисто-папулезная сыпь лихеноиды папуло-сквамозные участки, ихтиоз гиперпигментация гипопигментация кератоз эритема эритродермия пойкилодерма склеротические изменения зуд повреждение волос нарушение структуры ногтей ППТ - % вовлеченной площади	нет симптомов	<18 % ППТ с признаками заболевания, но без склеротических изменений	19-50 % ППТ или поверхностные склеротические изменения (не глубокие, возможность щипка)	>50 % ППТ или глубокие склеротические изменения или нарушение мобильности, язвенные поражения, или выраженный зуд
Полость рта Лейкоплакии	нет симптомов	незначительные симптомы с признаками заболевания, но без значительного ограничения перорального приема пищи	умеренные проявления с признаками заболевания и с частичным ограничением перорального приема	выраженные симптомы с признаками заболевания и выраженным ограничением перорального приема
Глаза Сухой кератоконъюнктивит (подтвержден офтальмологом Тест Ширмера (мм)	нет симптомов	легкая сухость, без нарушения ежедневной активности (ЕДА) (капли 3-x раз в день) или асимптоматическое течение сухого кератоконъюнктивита	умеренная сухость с частичным нарушением ЕДА (капли >3 x раз в день), без нарушения зрения	выраженная сухость со значительным нарушением ЕДА (специальные гели для обезболивания) или неспособность работать вследствие поражения глаз либо потеря зрения вследствие сухого кератоконъюнктивита
ЖКТ стриктуры пищевода дисфагия анорексия тошнота рвота диарея потеря веса 5 % за 3 мес. нарушение глотания	нет симптомов	дисфагия, анорексия, тошнота, рвота, боли в животе или диарея без значительной потери веса (<5 %)	симптомы ассоциированы с незначительной либо умеренной потерей веса (5-15 %)	симптомы ассоциированы со значительной потерей веса >15 %, требуют нутритивной поддержки для обеспечения основных энергетических затрат либо дилатации пищевода
печень	общий билирубин в норме, АЛТ или ЩФ <3 х норм	общий билирубин в норме, АЛТ 3-5 норм, или ЩФ* 3-x норм	общий билирубин повышен, но 3 мг/дл, или АЛТ >5 норм	общий билирубин >3 мг/дл
Легкие	нет симптомов ОВФ1 >80 %	незначительные симптомы (одышка при подъеме по лестнице) ОФВ1 60-79 %	умеренные симптомы (одышка при ходьбе по плоскости) ОВФ1 40-59 %	выражен