Приложение N 3. Согласие представителя заявителя на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на удаление и (или)
пересадку деревьев и кустарников на
территории городского округа - город Тамбов"

                                 СОГЛАСИЕ

         представителя заявителя на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

паспорт ____________________ выдан _____________________________________,

           (серия, номер)                    (когда и кем выдан)

адрес регистрации: _____________________________________________________,

даю свое согласие на обработку в ________________________________________

моих  персональных данных, относящихся исключительно к перечисленным ниже

категориям   персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество;  пол;  дата

рождения;  тип  документа,  удостоверяющего  личность;  данные документа,

удостоверяющего личность; гражданство.

     Я  даю согласие на использование персональных данных исключительно в

целях, ______________________________________________________, а также на

хранение данных об этих результатах на электронных носителях.

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении  моих  персональных  данных,  которые необходимы для достижения

указанных  выше  целей,  включая  (без ограничения) сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передачу  третьим лицам для осуществления действий по обмену информацией,

обезличивание,  блокирование  персональных  данных, а также осуществление

любых   иных   действий,  предусмотренных  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     Я проинформирован, что _____________________________________________

_________________________________________________________________________

обработку   моих   персональных   данных  в  соответствии  с  действующим

законодательством  Российской  Федерации  как неавтоматизированным, так и

автоматизированным способами.

     Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных

данных или в течение срока хранения информации.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной

воле и в своих интересах.

     "___" ______________ 20__ г.  _____________/ ______________________/

                                      Подпись      Расшифровка подписи