Приложение N 6. Протокол онкологического консилиума

Приложение N 6
к приказу Министерства
здравоохранения
Республики Коми
от 01.08.2022 N 8/280

(форма)

Протокол онкологического консилиума

Код организации по ОКПО ________________________________________________

Наименование медицинской организации ___________________________________

Адрес местонахождения _________________________________________________

Протокол консилиума врачей (онкологического)

1. Дата проведения: число ____ месяц __________ год _____

2. Форма проведения: очно - 1; заочно - 2.

3. Консилиум проведен с применением телемедицинских технологий: да - 1; нет - 2.

4. Консилиум в составе:

Лечащий врач _________________ ______________________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Участник консилиума _________________ ________________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Участник консилиума _________________ ________________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Участник консилиума _________________ ________________________________

(должность) (фамилия, имя, отчество (при наличии))

5. Фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________;

6. Пол пациента: мужской - 1, женский - 2;

7. Дата рождения пациента: число ____ месяц __________ год _____;

8. Диагноз основного заболевания: _________________ код по МКБ-10 ____;

8.1. Классификация по TNM, с/р: _______ Т _______, N _______, М ______;