Приложение 1

Приложение 1
к решению Городской Думы
от 20.12.2024 N 391

Приложение 3
к Положению "О Почетном гражданине
города Новочеркасска"

                                 Анкета

      кандидата на звание "Почетный гражданин города Новочеркасска"

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________ Отчество ______________________________

     2. Должность, место работы _________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Пол _____________________________________________________________

     4. Дата рождения ___________________________________________________

                                      (число, месяц, год)

     5. Место рождения __________________________________________________

                     (наименование субъекта Российской Федерации, района,

                                города, иного населенного пункта)

     6. Вид документа, удостоверяющего личность, ________________________

                                                  (паспорт или документ,

                                            заменяющий паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

     7. Данные документа, удостоверяющего личность, - ___________________

                                                   (серия, номер паспорта

                                               или документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

       (дата выдачи и орган, выдавший паспорта или документа, заменяющего

                      паспорт гражданина Российской Федерации)

     8. Образование _____________________________________________________

                      (наименование учебного заведения, год окончания,

                                 специальность, квалификация)

_________________________________________________________________________

     9. Ученая степень, ученое звание, почетное звание __________________

_________________________________________________________________________

     10. Какими наградами награжден(а) и дата награждения _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     11. Адрес места жительства - _______________________________________

                             (наименование субъекта Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

  района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                          строения и т.п., квартиры)

     12. Контактные телефоны ____________________________________________

     13. Основное  место  работы  или  службы, занимаемая должность / род

занятий - _______________________________________________________________

        (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае

                 отсутствия места работы или службы - род занятий)

     14. Трудовая деятельность (по данным  трудовой  книжки  и  (или)  на

основании сведений о трудовой деятельности, оформленных  в  установленном

статьей 66.1 Трудового  кодекса  Российской  Федерации  порядке,  включая

учебу в высших и средних учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Наименование организации, занимаемая должность
поступления	увольнения

     15. Сведения о наличии (отсутствии) судимости ______________________

     16. Сведения о наличии (отсутствии) задолженности по уплате налогов,

сборов, пени и штрафов за нарушения законодательства Российской Федерации

о налогах и сборах ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (Фамилия Имя Отчество кандидата)

_____________________                                 ___________________

      (подпись)                                             (дата)

     Примечание:

     1. Анкета  заполняется  машинописным, рукописным или комбинированным

способом,  кроме  строк  "подпись",  "фамилия,  имя,  отчество"  и  "дата

внесения подписи", которые заполняются собственноручно.

     2. При оформлении Анкеты сокращения не допускаются.

     3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства  указываются

в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина.

     4. Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо  имевшихся

судимостях  с  указанием  номера  (номеров)  и  части  (частей),   пункта

(пунктов), а также наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного

кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был  осужден

кандидат, статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии  с

Основами уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,

статьи  (статей)  закона  иностранного  государства,  если  кандидат  был

осужден в соответствии с указанными законодательными  актами  за  деяния,

признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным  кодексом  Российской

Федерации.

     Примеры заполнения: "Судимости не имеется", "Имелась судимость -...,

снята/погашена (дата снятия/погашения)".

Председатель Городской Думы - глава города Новочеркасска

Н.Н. Горкавченко