Приложение N 15. Заявление о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам предоставления муниципальной услуги

Приложение N 15
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Постановка на учет
и направление детей в образовательные
учреждения, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

                                                                    Форма

                                       Управление дошкольного образования

                                             администрации города Тамбова

                                                       Тамбовской области

                                    _____________________________________

                                     (сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                      отчество (последнее - при наличии))

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    (реквизиты документа, удостоверяющего

                                                      личность заявителя)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                          (адрес места регистрации, места

                                                              жительства)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                       (номер телефона, адрес электронной

                                                                   почты)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче дубликата документа, ранее выданного по результатам

                    предоставления муниципальной услуги

     Прошу выдать дубликат ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указать реквизиты документа, ранее выданного по результатам

                  предоставления муниципальной услуги)

     Дополнительные сведения (при наличии) _____________________________.

Приложение (при наличии):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

Результат рассмотрения запроса прошу:

(выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в управлении дошкольного образования администрации города Тамбова Тамбовской области
	Направить почтовым отправлением по адресу ________________________________________

Дата подачи: "___" ______________ 20__ г. Подпись: ______________________