Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Постановка на учет
и направление детей в образовательные
учреждения, реализующие образовательные
программы дошкольного образования"

                                                                    Форма

                                        Начальнику управления дошкольного

                                         образования администрации города

                                               Тамбова Тамбовской области

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      сведения о заявителе (фамилия, имя,

                                       отчество (последнее - при наличии)

                                      ___________________________________

                                                       (контактный телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  поставить  моего ребенка  на  учет  для  направления/перевода

_________________________________________________________________________

     (в случае перевода указать из какого дошкольного образовательного

                                учреждения)

в _______________________________________________________________________

                (наименование образовательных Организаций)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о ребенке:

Фамилия _________________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

    Реквизиты записи акта о рождении ребенка или свидетельства о рождении

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства (место пребывания)

_________________________________________________________________________

Адрес места фактического проживания совпадает с адресом места жительства:

да/нет

(нужное подчеркнуть).

Адрес места фактического проживания

_________________________________________________________________________

        (указывается, если не совпадает с адресом места жительства)

Сведения о заявителе:

Фамилия _________________________________________

Имя _____________________________________________

Отчество (при наличии) __________________________

Реквизиты документа, удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

       (наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность

                                заявителя)

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения:

Адрес электронной почты (при наличии) ___________________________________

Номер телефона (при наличии) ____________________________________________

В  качестве  языка образования,  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации (в том  числе  русского  языка  как  родного  языка)

выбираю _________________________________________________________________

Потребность  в  обучении   ребенка   по  адаптированным   образовательным

программам дошкольного образования: да/нет

                            (нужное подчеркнуть)

Потребность в создании  специальных  условий  для  организации обучения и

воспитания  ребенка-инвалида  в соответствии  с индивидуальной программой

реабилитации инвалида (при наличии): да/нет _____________________________

                        (нужное подчеркнуть, если да - указать основание)

Желаемая дата приема на обучение ________________________________________

Имеется право преимущественного приема в Организацию: да/нет

_________________________________________________________________________

    (нужное подчеркнуть, если да - указать фамилию, имя, отчество (при

наличии)  полнородных и неполнородных брата и (или) сестры, обучающихся в

                               Организации)

Имеется   право  на   специальные  меры  поддержки  (гарантии)  отдельных

категорий граждан и их семей: да/нет ____________________________________

                        (нужное подчеркнуть, если да - указать основание)

Направленность группы

_________________________________________________________________________

    (общеразвивающая, комбинированная, компенсирующая, оздоровительная)

в соответствии с

_________________________________________________________________________

    (при выборе группы оздоровительной, компенсирующей направленности -

указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего потребность в

                       обучении в указанной группе)

Режим пребывания в группе