Приложение N 9. Показатели качества предоставления услуг по протезированию, методы и критерии объективного контроля качества, ожидаемые результаты протезирования

Приложение N 9

Показатели качества предоставления услуг по протезированию, методы и критерии объективного контроля качества, ожидаемые результаты протезирования

1. Основные методы оценки качества протезирования.

Оценка качества реабилитации пациента с ампутациями конечностей должна проводиться комплексно и учитывать следующие основные компоненты качества:

1. Структурный компонент.

2. Процессуальный компонент.

3. Результативный компонент.

В рамках оценки структурного компонента качества протезирования и реабилитации оценивают соответствие условий изготовления протезов, производственных технологий, материалов, применяемых методов реабилитации, квалификации специалистов и оснащения производственных и реабилитационных подразделений лицензионным требованиям и требованиям ГОСТ ИСО 22523-2007 "Протезы конечностей и ортезы наружные" п. 1. Область применения, п. 4. Общие требования, п. 5 Требования к материалам, п. 11. Требования к конструкции, п. 12. Технические требования, п. 13. Информация, предоставляемая изготовителем, п. 14. Упаковка; ГОСТ Р 53869-2021 "Протезы нижних конечностей", п. 1. Область применения, п. 4. Классификация, п. 5. Общие требования, п. 6. Требования надежности, п. 7. Требования стойкости к внешним воздействиям и живучести, п. 8. Конструктивные требования, п. 9. Требования к материалам, п. 10. Комплектность, п. 11. Маркировка, п. 12. Упаковка; ГОСТ Р 56138-2021 "Протезы верхних конечностей" п. 1. Область применения, п. 4. Классификация, п. 5. Общие требования, п. 6. Требования надежности, п. 7. Требования стойкости к внешним воздействиям и живучести, п. 8. Конструктивные требования, п. 9. Требования к материалам, п. 10. Комплектность, п. 11. Маркировка, п. 12. Упаковка.

Прием готового изделия осуществляется комиссией с составлением акта, в котором принимающая сторона подтверждает соответствие и качество полуфабрикатов и узлов протеза заявленным в контрактной документации характеристикам, а пациент расписывается, что принимает изделие, обучен пользованию им и получил его в комплектности, соответствующей контракту со всеми сопутствующими TCP.

Процессуальный компонент качества протезирования и реабилитации в первую очередь оценивают на соответствие процесса изготовления протезов и предоставления услуг по протезированию требованиям ГОСТ Р 59544-2021 "Реабилитационные мероприятия. Услуги по протезированию верхних конечностей. Состав, содержание и порядок предоставления услуг" и ГОСТ Р 53870-2021 "Услуги по протезированию нижних конечностей. Состав, содержание и порядок предоставления услуг". В соответствии с требованиями данных стандартов состав услуг по протезированию конечностей должен включать следующие обязательные элементы:

определение показаний и временных противопоказаний к протезированию;

обследование первичного пациента, анализ заключения, выбор конструкции протеза с составлением заключения медико-технической комиссии;

предоставление пациенту информации о конструкции протеза, его функциональных возможностях и ограничениях, а также планируемом реабилитационном эффекте;

проведение лечения общей и сопутствующей патологии организма, комплекса реабилитационных мероприятий для подготовки к протезированию (при необходимости, в зависимости от вида протезирования);

проведение мероприятий по подготовке культи и пациента к протезированию;

оформление карты протезирования, заказа;

изготовление изделия для примерки;

примерки приемной гильзы;

предварительная сборка протеза;

примерка, установка, подгонка узлов, креплений;

окончательная сборка и отделка протеза;

обучение пациента ходьбе и/или пользованию протезом;

дополнительная подгонка протеза по результатам ходьбы/использования пациентом протеза;

проверка состояния культи в процессе протезирования;

оценка качества протезирования;

выдача пациенту протеза для постоянного пользования;

диспансерное наблюдение протезированного пациента, осмотр протеза и его ремонт (при необходимости).

В этой же категории оценки качества принято рассматривать сроки оказания медицинской помощи по реабилитации и протезированию. Эти вопросы нами были рассмотрены выше.

Оценка результативного компонента качества протезирования и реабилитации является наиболее сложной, так как объективно оценить эффективность протезирования в контексте степени компенсации утраченных функций и ограничений жизнедеятельности, особенно с учетом субъективного восприятия пациентом своего протеза на начальном этапе протезирования достаточно непросто.

Для оценки навыков освоения лицами с ампутациями конечностей отдельных TCP существуют специальные инструменты. Например, для кресел-колясок это "Шкала уверенности в использовании инвалидной коляски" (WheelCon) и "Тест навыков владения инвалидной коляской" (WST).

Протезы являются гораздо более сложными в освоении TCP и поэтому оценка реабилитационной эффективности протезирования конечностей проводится с применением комплекса клинических и инструментальных технологий. Технологии оценки реабилитационной эффективности включают как оценку эффективности протезирования и освоения человеком протеза, так и оценку эффективности всего комплекса реабилитационных мероприятий и степени восстановления утраченных функций и ограничения жизнедеятельности.

Наиболее сложной и востребованной является оценка реабилитационной эффективности протезирования нижних конечностей, которая регламентирована ГОСТ Р 53871-2021.

Реабилитационная эффективность протезирования нижних конечностей зависит от следующих факторов:

- уровня ампутации или врожденной патологии конечности по типу культи;

- параметров культи (длины и периметра культи на определенных уровнях);

- формы и функционального состояния культи;

- причины ампутации (например, травмы, сосудистая патология, онкологическое заболевание, диабет и др.);

- функциональных возможностей протеза, обусловленных применением узлов различных конструктивных разновидностей;

- применяемых материалов;

- правильного выбора схемы построения протеза:

- качества изготовления протеза;

- степени обучения и освоения протеза пациентом;

- общего соматического состояния человека;

- сохранности второй конечности.

Клинический метод оценки является основным способом анализа реабилитационной эффективности протезирования нижних конечностей. Он основан на изучении степени активности человека при пользовании протезом по следующим статико-динамическим показателям:

а) возможность находиться в следующих основных положениях: стояние, сидение, приседание;

б) рисунок (особенности) ходьбы без использования дополнительных опор или с ними;

в) возможность ходьбы: по горизонтальной ровной поверхности в произвольном темпе, горизонтальной ровной поверхности в ускоренном темпе, наклонной поверхности в сагиттальном направлении вверх и вниз, лестнице вверх и вниз, пересеченной местности;

г) возможность перемещения в стороны приставным шагом;

д) влияние ходьбы на протезе на нагружаемую культю и общее соматическое состояние протезируемого: состояние кожного покрова культи, состояние кровоснабжения культи, изменение гемодинамических показателей (пульс, АД) и ЭКГ;

е) степень компенсации внешнего косметического дефекта пораженной конечности;

ж) устойчивость системы "человек - протез", т.е. способность человека при пользовании протезом удерживать туловище в стабильно-равновесном положении при ходьбе и стоянии, осуществлять координированные движения.

Оценку клинических показателей проводит группа специалистов в составе врача, инженера (или техника) и мастера по изготовлению ПОИ, участвующих в протезировании конкретного пациента. При этом необходимо учитывать мнение и ощущения протезируемого. В конфликтных случаях оценку должна проводить экспертная комиссия специалистов.

При оценке клинических показателей используют в основном органолептический метод обследования. Исключение составляют гемодинамические показатели (пульс и АД) и ЭКГ, которые следует измерять соответствующими приборами до и после ходьбы на протезах с целью выявления влияния протеза на общее соматическое состояние протезируемого.

При проведении клинической оценки ходьбы на протезе должны быть предусмотрены условия, исключающие возможность травмы пациента в результате падения. Это может быть реализовано использованием, при необходимости, дополнительных страхующих опор или технических средств реабилитации (трость, костыли, ходунки, параллельные брусья).

Проверку ходьбы на протезе следует проводить с учетом возможности эксплуатации протеза по ровной горизонтальной и вверх и вниз наклонной поверхностям, а также по лестнице. Проверка проводится в помещении при комнатной температуре и вне помещения на тренажерной дорожке при любых погодных условиях в день обследования.

Клиническую оценку ходьбы на протезе следует проводить после предварительного обучения пользованию протезом и при удовлетворительном общем соматическом состоянии пациента.

До начала проведения исследования должна быть заполнена анкета на пациента, включающая в себя дату его проведения, фамилию, имя, отчество, год рождения, массу, рост, диагноз пациента, вид ПОИ, а также информацию о проводимом исследовании. Анкета должна содержать перечень показателей, по которым осуществляют клиническую оценку, и подписи специалистов, проводивших контроль показателей.

Специалисты реабилитационных организаций в процессе оценки реабилитационной эффективности протезирования нижних конечностей регистрируют нарушенные функции и/или структуры организма, элементы активности и участия, определяют имеющуюся степень выраженности нарушений и ограничений.

Методика предусматривает определение степени коррекции нарушений функции и/или структуры организма, в том числе определение удобства и реабилитационного эффекта пользования протезом в положениях "сидя", "стоя" и при ходьбе пациента.

Возможность находиться в трех основных положениях: сидение, стояние и приседание, а также возможность ходьбы и перемещений по различным поверхностям и различным шагом оценивают визуально с учетом ощущений человека на протезе. Ходьбу по наклонной поверхности (не менее двух раз вверх и вниз) целесообразно проверять на тренажере (с поручнем), имеющем уклон от 10° до 12° и длину рабочего пути не менее 2.5 м.

Рисунок (особенности) ходьбы пациента на протезе оценивают визуально по следующим признакам:

а) характеру опоры на стопу протеза;

б) характеру переноса стопы протеза над опорой;

в) симметричности ходьбы;

г) степени реализации в шарнирах протеза при ходьбе угловых перемещений, заложенных конструкциями узлов.

При проверке характера опоры на стопу протеза выявляют, каким образом распределяется нагрузка на подошвенную поверхность стопы при ходьбе: на пятку - всю стопу - носок, на всю подошвенную поверхность обуви, на наружный или большей степени на внутренний край, а в период заднего толчка выявляют, имеется или отсутствует опора на носок.

По результатам проверки дают следующую оценку; характер опоры на стопу удовлетворительный или неудовлетворительный. Удовлетворительным следует считать наличие опоры, характеризующейся равномерным распределением нагрузки по подошвенной поверхности стопы (носочная часть стопы должна полностью соприкасаться с опорой в фазе заднего толчка). В противном случае дают рекомендации по устранению обнаруженного недостатка или характер опоры следует считать неудовлетворительным.

При переносе стопы протеза над опорой не должно быть задевания носка за поверхность. Наличие задевания связано, как правило, с увеличенной высотой протеза, "удлинением" голени из-за чрезмерного относа коленного шарнира назад. В этом случае перенос протеза сопровождается необходимостью опоры на носок эквинированной стопы сохранившейся конечности. Затрудненный перенос стопы протеза над опорой характерен для протезов бедра и после вычленения бедра с одноосным коленным шарниром, а также при патологии ходьбы на протезе голени, когда есть дефекты коленного и/или тазобедренного сустава типа контрактур и анкилозов с порочной установкой культи.

При проверке симметричности ходьбы на протезе врач с помощью секундомера определяет среднее значение фазы переноса шага каждой конечности из расчета 6 - 8 шагов, после чего вычисляет коэффициент ритмичности ходьбы как отношение фаз переноса шага сохранившейся и протезированной конечностей. На основании полученного результата и с учетом особенностей КМС и соматического состояния пациента, конструкции протеза и степени его освоенности дают оценку проверяемому параметру путем сопоставления с существующими справочными данными по коэффициенту ритмичности ходьбы. При ходьбе на протезе голени коэффициент ритмичности может находиться в пределах от 0,87 до 0,98, а на протезе бедра - от 0,57 до 0,89.

Оценку степени реализации в шарнирах протеза при ходьбе угловых перемещений, заложенных конструкциями их узлов, проводят визуальным контролем.

Влияние ходьбы на протезе на нагружаемую культю и общее соматическое состояние пациента оценивают по состоянию мягких тканей культи, контактирующей с приемной гильзой, а также по изменению частоты пульса, АД и ЭКГ.

Состояние мягких тканей культи проверяют после ходьбы на протезе в течение 20 - 30 мин визуально с учетом субъективных ощущений пациента при пользовании протезом в различных положениях. Состояние мягких тканей следует считать удовлетворительным, если на них отсутствуют потертости, цвет кожи и температура культи близки к нормальным, а также отсутствует отек.

Изменения частоты пульса, АД и ЭКГ определяют проведением сравнительного мониторинга этих показателей в покое, при ходьбе на протезе в течение 10 - 15 мин и после ходьбы. Отклонение значений этих показателей от предельно допустимых не должно превышать 22 % при ходьбе на протезе бедра и 12 % - на протезе голени. При оценке влияния ходьбы на протезе на общее соматическое состояние пациента особо учитывают ощущения самого пациента: в случае резкого дискомфорта ходьбу прекращают в любой момент.

Оценку степени компенсации внешнего косметического дефекта проводят сравнением формы и размеров протеза с соответствующими параметрами сохранившейся нижней конечности. Измерения линейных размеров и охватов (периметров) конечностей на различных уровнях проводят измерительной рулеткой на тканевой основе.

Оценку устойчивости системы "человек - протез" проводят визуально, определяя наличие или отсутствие устойчивости в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Устойчивость в сагиттальной плоскости, называемую подкосоустойчивостью, следует считать удовлетворительной, если при ходьбе или стоянии пациента на протезе не происходит непроизвольного подгибания в коленном шарнире в фазе опоры. Устойчивость во фронтальной плоскости следует считать удовлетворительной, если при ходьбе пациента на протезе боковые колебания туловища не приводят к потере его стабильно-равновесного состояния.

Результаты клинической оценки качества протезирования регистрируют в анкете за подписями специалистов, проводивших контроль показателей, или в конфликтных случаях за подписями представителей медико-технической комиссии. На основании этой анкеты составляют заключение. Анкету следует хранить в личном деле пациента, а ее копия по запросу может быть направлена в вышестоящие организации.

Биомеханический метод анализа базируется на оценке биомеханических показателей (параметров) ходьбы человека на протезе с применением специальных инструментальных методов.

К основным параметрам оценки относятся:

- время двойного шага, с: время, прошедшее от момента соприкосновения с опорой одной ноги до следующего соприкосновения с опорой той же ноги;

- длина двойного шага, м: расстояние, пройденное за время двойного шага;

- средняя скорость ходьбы, м/с;

- темп ходьбы, шаг/мин: число одиночных шагов в минуту.

По значениям основных параметров можно судить о скоростных функциях при ходьбе. Чем больше патология (выше уровень ампутации), тем больше время двойного шага, меньше длина двойного шага, средняя скорость ходьбы и темп ходьбы по сравнению с нормой.

Оцениваются временные показатели:

- фаза опоры, состоящая из фазы опоры на пятку, фазы опоры на всю стопу и фазы опоры на носок;

- фаза переноса: фаза шага, при которой при ходьбе одна из ног не контактирует с опорой;

- фаза двойной опоры: фаза шага, при которой обе нижние конечности контактируют с опорой;

- сдвиг (интервал ): время от момента окончания опоры на всю стопу одной ноги до начала опоры другой ноги;

- коэффициент ритмичности ходьбы: отношение длительности фазы переноса шага сохранившейся конечности к длительности фазы переноса шага протезированной конечности или отношение длительности фазы переноса шага одной ноги к длительности фазы переноса шага другой ноги.

Все параметры, кроме коэффициента ритмичности ходьбы, вычисляют в процентах от времени двойного шага.

Фаза опоры и фаза двойной опоры характеризуют устойчивость при ходьбе. Чем больше патология, тем большую часть цикла ходьбы человек на протезе стремится находиться в фазе одиночной или двойной опоры.

Интервал определяет устойчивость походки при ходьбе. В норме этот параметр имеет положительные значения. По мере увеличения степени патологии интервал уменьшается. При выраженных и значительно выраженных отклонениях от нормы он принимает отрицательные значения.

Коэффициент ритмичности ходьбы характеризует временную асимметрию. В норме коэффициент ритмичности равен от 0,98 до 1,00. При увеличении степени патологии коэффициент уменьшается и при значительно выраженных отклонениях может принимать значения менее 0,5.

Кинематические параметры ходьбы характеризуют амплитуды угловых перемещений (ГСУ, КУ, ТБУ), выраженных в градусах, форму кривых, описывающих кинематику в суставах (ГСС, КС и ТБС) и соответствующих шарнирах протеза, а также кинематическую асимметрию протезированной и сохранившейся нижних конечностей. При нарушении функции мышц, обусловленном ампутациями на различных уровнях, уменьшаются амплитуды движений. При этом происходит искажение формы кривых, вызванное компенсаторной, приспособительной функцией сохранившейся конечности. В случае отсутствия определенных групп мышц выпадают отдельные фазы шага. Это приводит к кинематической асимметрии.

Динамические параметры ходьбы определяют силовое взаимодействие нижних конечностей с опорной поверхностью при ходьбе. Динамическими параметрами являются вертикальная Rz, продольная Rx и поперечная Ry составляющие опорной реакции, представляемые в процентах от веса человека. По экстремальным значениям этих параметров и форме кривых оценивают степень патологии КМС. Снижение абсолютных значений экстремумов по отношению к норме свидетельствует о степени патологических нарушений при работе мышц, а искажение формы - о компенсаторных функциях сохранившейся конечности. Возникающая при этом динамическая асимметрия также свидетельствует о степени отклонения от нормы при одностороннем поражении КМС.

Оценку биомеханических показателей (параметров) ходьбы должны проводить специалисты в области биомеханики движений человека на основе анализа результатов исследования ходьбы на протезах, полученных путем регистрации на специальном программно-аппаратном комплексе.

Рекомендованный комплекс может включать в себя следующие основные аппаратные компоненты:

- подометрическую дорожку;

- подометрические датчики;

- гониометрические датчики;

- динамометрическую платформу;

- системный носимый блок;

- сопутствующее оборудование (средства монтажа и подключения датчиков);

- программное обеспечение;

Комплекс должен содержать гониометры для исследований движений в ТБС, КС и ГСС. В комплекте гониометрических датчиков должно быть не менее двух гониометров на каждый сустав для синхронной регистрации движений в суставах обеих ног.

Подометрические датчики должны обеспечивать регистрацию временных характеристик шага. Динамометрическая платформа должна позволять проводить одновременную регистрацию составляющих опорной реакции.

Комплекс должен обеспечивать возможность проведения статистической обработки регистрируемых параметров и представления результатов в виде графиков и таблиц средних значений.

Регистрацию биомеханических параметров следует начинать с положения пациента "стоя", по возможности, ровно, с выпрямленными коленями. По команде пациент должен начинать движение и заканчивать его в конце дорожки. После остановки пациент должен принять такую же позу, как и в исходном положении. Число необходимых проходов по дорожке для каждого пациента должен назначать исследователь.

Данные каждого прохода по дорожке должны быть сохранены в отдельном файле, помещаемом в архив. Архив файлов с результатами регистрации и обработки показателей (параметров) должен быть доступен только для чтения и дополнения новыми файлами. Возможность внесения изменений в уже сформированные файлы недопустима.

Исходные параметры ходьбы (например, основные, временные, кинематические и др.) для множества шагов, т.е. для всех отобранных проходов пациента, должны усредняться путем статистической обработки, обеспечиваемой программно-аппаратным комплексом. Результаты усреднения представляют в виде графиков и таблиц (средних значений, среднеквадратичных отклонений и коэффициентов вариации).

Результаты регистрации биомеханических показателей должны быть представлены в виде пакета следующих документов:

- анкеты пациента;

- временных характеристик шага для левой и правой ног на фоне нормы и условной нормы;

- кинематических характеристик шага для левой и правой ног на фоне нормы и условной нормы;

- динамических характеристик шага для левой и правой ног на фоне нормы и условной нормы.

Характеристики должны быть представлены в виде таблиц и графиков.

Результаты этой регистрации, как исходные, так и осредненные путем статистической обработки, следует сохранять на жестком диске в файловой структуре программы и иметь предусмотренную программно-аппаратурным комплексом возможность копирования на съемный электронный носитель информации.

На основании анализа пакета документов проводят оценку биомеханических показателей ходьбы и составляют заключение, которое заносят в анкету.

Оценку биомеханических показателей (параметров) ходьбы на протезах конкретного пациента проводят путем их сравнения с условной нормой (со средними значениями биомеханических показателей (параметров), полученных в результате статистической обработки множества шагов при ходьбе людей определенных групп на протезах нижних конечностей (например, голени или бедра) и нормой (средним значением биомеханических показателей (параметров), полученных в результате статистической обработки множества шагов при ходьбе здоровых людей определенных групп).

Допустимая погрешность измерений гониографической методики не должна превышать 3 %. Допустимая погрешность измерений динамометрической платформы не должна превышать 4,5 %. Взаимное влияние между каналами платформы - не более 0,2 %. Допустимая погрешность обработки измеряемых параметров не должна превышать 1 - 2 дискретов аналого-цифрового преобразователя.

Комплексная оценка результатов эффективности реабилитации. Несмотря на важность оценки эффективности самого протезирования, более востребованным в медицинской практике является комплексная оценка результатов эффективности реабилитации пациента с ампутацией конечности. Методика такой оценки регламентирована ГОСТ Р 57888-2017 "Реабилитация инвалидов. Целевые показатели реабилитационных услуг. Основные положения" и ГОСТ Р 57960-2017 "Реабилитация инвалидов. Оценка результатов реабилитационных услуг. Основные положения" и построена на математическом анализе динамики целевых показателей категориального профиля МКФ пациента до и после протезирования и реабилитации.

Ниже приводится сама методика оценки и варианты категориальных профилей для пациентов с ампутациями нижних и верхних конечностей для практического использования.

У пациентов с травматическими дефектами конечностей вследствие боевой травмы реализация мероприятий комплексной реабилитации также должна учитывать ГОСТ Р 52876-2021 "Услуги организаций реабилитации инвалидов вследствие боевых действий и военной травмы. Основные положения".

Оценка результатов реабилитационных услуг на индивидуальном уровне позволяет корректировать программу реабилитации в соответствии с возможностями и потребностями пациента как в процессе реабилитации, так и по завершению определенного цикла реабилитации. Оценка результатов реабилитационных услуг на индивидуальном уровне основана:

- на достижении целевых показателей реабилитационных услуг в соответствии с ГОСТ Р 57888-2017;

- использовании международных классификаций ВОЗ для описания состояния здоровья человека (МКБ, МКФ);

- сравнении начальной, промежуточных и конечной степеней выраженности нарушений функций и структур организма, элементов активности и участия, факторов окружающей среды;

- обобщенной оценке изменения степени выраженности нарушений функций и структур организма, элементов активности и участия.

Значения для оценки состояния реабилитируемого до и после реабилитационного цикла рассчитываются одинаково.

Для достижения первой цели - мобильности - требуются воздействия на такие нарушения, как боль в суставах, функции подвижности сустава, функции мышечного тонуса и т.п. При этом факторы внешней среды имеют две шкалы: барьеры и вспомогательный фактор. Для корректности расчетов каждую из шкал оценивают отдельно, при этом значение вспомогательного фактора предварительно преобразуют, вычитая имеющееся значение из максимально возможного (вспомогательный фактор = 4 - текущее значение).

Пример описания показателей оценки функционального состояния пациента до и после проведенных реабилитационных мероприятий (категориальный профиль МКФ)

Рассчитывают среднее по степени выраженности нарушений. Полученный показатель равен 3,0. Аналогично рассчитывают степень выраженности нарушений после реабилитации.

После реабилитации показатель равен 1.

Оценку достижения первой цели, в нашем примере - мобильность, производят путем деления средней выраженности нарушения до реабилитационного цикла на среднее значение выраженности нарушения после реабилитационного цикла = 3,0/0,8 = 3,75. Таким образом, полученное значение более 2, то есть данная цель реабилитации достигнута с отличным результатом. В случае если среднее значение выраженности нарушения после реабилитации равно нулю, деление выполняют на 0,01.

Оценка достижения цели программы реабилитации осуществляется в соответствии со следующими критериями: менее 1 - неудовлетворительно; более 1 < 1,5 - удовлетворительно; 1,5 - 2 - хорошо; > 2 - отлично.

На заключительном этапе протезирования проводится оценка показателей качества и оценка результатов реализации услуги, достижение реабилитационного эффекта по следующим категориям:

Реабилитационный эффект достигнут (по результатам оценки эффективности имеется положительная динамика, конкретные цели реабилитации достигнуты, итоговый балл более 1,5).

Реабилитационный эффект достигнут частично (имеется незначительная динамка, все поставленные цели реабилитации не достигнуты, итоговый балл от 1 до 1,5).

Реабилитационный эффект не достигнут (динамика отсутствует, цели не достигнуты, итоговый балл менее 1).

Результат реализации услуги:

Мероприятия, входящие в состав услуги, реализованы в полном объеме (оказано запланированное количество мероприятий).

Мероприятия, входящие в состав услуги, реализованы частично (не все запланированные мероприятия реализованы).

Мероприятия, входящие в состав услуги, не реализованы.

2. Дополнительные методы оценки качества протезирования и реабилитации.

В соответствии с "Методическими рекомендациями по критериям и методам оценки эффективности достижения реабилитационного потенциала инвалида и подбора характеристик протезных модулей", утвержденными Приказом Минтруда России от 29 июля 2024 г. N 375 рекомендуется использование ряда дополнительных методов оценки эффективности протезирования.

2.1. Оценка эффективности протезирования верхних конечностей.

2.1.1. Эффективность протезирования верхних конечностей зависит от следующих факторов: уровня дефекта верхней конечности, степени подвижности сохранившихся суставов руки, функционального состояния культи, ее размеров и формы, причины ампутации (травмы, сосудистая патология, онкологические заболевания, диабет), характера врожденной патологии конечности по типу культи или анатомических дефектов при продольных формах аномалии развития, конструкции протеза, его технических характеристик, правильности выбора конструкции протеза, освоения пациентом учебно-тренировочных заданий, остаточной функции дефектной конечности, сохранности контрлатеральной конечности, субъективной оценки функции протезированной конечности пациентом, соматического состояния пациента, характера профессии протезируемого.

2.1.2. Оценка эффективности управления протезом включает качество и правильность выполнения простых и сложных движений (прибегает ли инвалид к чрезмерным компенсаторным движениям туловища, головы и конечностей, выполняет ли движения, допускаемые конструкцией протеза, например, поднесение кисти протеза ко рту и разгибание пальцев кисти в этом положении, сгибание и разгибание в шарнирах, фиксацию и расфиксацию замка локтевого механизма, дозированные движения, одновременное выполнение нескольких движений, например сгибание в локтевом шарнире и разгибание пальцев кисти, разгибание в локтевом шарнире и сгибание пальцев кисти и так далее).

2.1.3. Одновременно проводятся задания, позволяющие определить количество и качество выполняемых инвалидом бытовых и трудовых операций, а также время, затраченное на их проведение. Проверка облегчается при использовании специальных стендов, предназначенных для оценки результатов протезирования верхней конечности и позволяющих имитировать деятельность здорового человека при выполнении им действий в быту.

2.1.4. Методика тестовых заданий включает тестовые задания, определение показателей качества их выполнения и сопоставление их с показателями качества протезирования тяговыми и биоэлектрическими протезами рук, для которых даны значения при удовлетворительной и допустимой функциональности протеза.

2.1.5. Тестовые задания представляют собой целенаправленные действия с предметами разной величины, формы, жесткости и массы. Эти задания выполняют по двум программам: программа-минимум и программа-максимум.

2.1.6. Программа-минимум содержит 10 заданий и позволяет определить качество протезирования. Методика измерения площади рабочего поля позволяет выявить в плоскости пола, стены и стола ту площадь, в пределах которой инвалид может осуществить управление движениями кисти и выполнить определенные действия. Определение рабочего поля производят с помощью специальных щитов (полотнищ). Для сравнительной оценки результатов протезирования различными конструкциями протезов щит (полотнище) следует располагать в трех положениях: на столе, на полу, на стене (программа-максимум).

2.1.7. Для получения первичной информации о качестве протезирования достаточно исследовать площадь рабочего поля с помощью щита (полотнища), расположенного на стеле (программа-минимум).

2.1.8. В процессе исследования площади рабочего поля определяют возможность управления кистью при различных пространственных положениях протезируемой конечности. При исследовании рабочего поля определяют:

площадь, в пределах которой возможен схват кистью здоровой руки (исходное положение пальцев - схват щепотью). Она зависит от длины руки и подвижности в суставах, это зона досягаемости здоровой руки, или площадь ее рабочего поля;

площадь, в пределах которой инвалид при активном перемещении протезированной конечности может удерживать пальцы протеза в положении схвата щепотью, эту площадь называют зоной досягаемости протезированной конечности;

площадь, в пределах которой возможны схват и высвобождение из кисти контрольного предмета, это зона управления протезом, или площадь его рабочего поля.

2.1.9. Если при исследовании инвалида получены низкие результаты, то протезирование нельзя считать законченным. Необходимо выявить причину такого результата, которая может быть обусловлена либо дефектами протеза, либо недостаточным обучением пользованию протезом инвалида.

2.1.10. Методика контрольных операций на стенде предназначена для получения данных, необходимых для уточнения степени освоения инвалидом управления протезом, направленности последующего обучения и определения дефектов протезирования верхних конечностей.

2.1.11. Методика состоит в выполнении 10 контрольных операций на стенде с набором различных предметов, регистрации затраченного времени на проведение всех операций и отметке операций, которые инвалид не смог выполнить. Каждая операция состоит из двух действий - перевод предмета в заданное положение и возвращение предмета в исходное положение.

2.1.12. Полученные результаты сопоставляют со средними табличными значениями времени выполнения 10 контрольных операций в протезах предплечья и плеча с тяговым и биоэлектрическим управлением до обучения и после обучения. Результаты протезирования следует считать удовлетворительными, если время выполнения всех 10 операций не превышает рекомендуемые средние значения этого показателя.

2.1.13. Стенд можно использовать и для обучения пользованию протезом, которое дает положительные результаты после 5 - 6 ежедневных последовательно усложняемых занятий при усечении предплечья и после 8 - 9 ежедневных занятий при усечении плеча.

2.1.14. Протезирование можно признать успешным, если инвалид с помощью протеза выполняет все необходимые действия с десятью контрольными предметами на стенде или по программе тестовых заданий. Выполнив их, он может писать разборчиво со скоростью 15 - 40 знаков в минуту (протез предплечья) и 9 - 15 знаков (протез плеча).

2.1.15. Биомеханический аспект оценки эффективности протезирования инвалидов с культями верхних конечностей осуществляют для сравнительной оценки эффективности протезирования после ампутации предплечья и плеча различными конструкциями протезов и включает следующие виды характеристик:

2.1.16. кинематические характеристики (пространственные, временные и пространственно-временные) включают проведение тестов амплитуды угловых перемещений в суставах и шарнирах протеза руки; формы кривых, описывающих эти угловые перемещения при выполнении инвалидом различных тестов; траектории движений точек, помеченных на протезе (теле), при выполнении наиболее важных бытовых и трудовых действий, включающих компенсаторные движения; длительность заданного движения (например, раскрытие и сведение пальцев искусственной кисти, перемещение предметов кистью протеза с одного места на другое); скорости и ускорения определенных точек исследуемой системы в пространстве;

2.1.17. динамические характеристики, включают изучение силы схвата пальцами искусственной кисти; усилий на тягах протеза руки; характера (процесса) изменения усилия на тягах во времени; распределения нагрузки на стенки гильзы протеза; прочность крепления.

2.1.18. Стенд для оценки эффективности протезирования верхних конечностей позволяет имитировать условия деятельности здорового человека при выполнении им реальных действий в быту и на производстве, а также аппаратурно оценивать качество выполнения этих действий и представляет собой щит с предметными полками, на которых расположены имитаторы, различные по весу, формам и размерам. Перед выполнением каждого задания (теста) инвалиду разъясняют правила выполнения задания, демонстрируют сигнал, фиксирующий начало и окончание теста. Время выполнения каждого задания измеряется секундомером. Результаты заносятся в карту обследований. Если задание не выполнено, то время в карту не заносится.

2.1.19. Эффективность протезирования определяется через количественный показатель (Ф), характеризующий функциональный результат, то есть, способность инвалида выполнять комплекс тестов с заданным качеством. Качество в данном случае оценивается временем, затрачиваемым на безошибочное выполнение конкретного тестового задания.

Показатель Ф _i для каждого тестового задания определяется отношением времени выполнения тестового задания здоровым человеком () к времени выполнения тестового задания обследуемым инвалидом (), то есть Ф _i = /.

Подсчет эффективности протезирования (Ф) производится по следующей формуле:

;

где t - время выполнения задания здоровым человеком;

t ¹ - время выполнения задания протезированным;

Z - число тестов.

В процессе практической отработки методики обследования принято считать протезирование эффективным при следующих показателях эффективности протезирования (Ф):

0,47 - для протезированных протезом предплечья с биоэлектрической или миотонической системой управления;

0,43 - для протезированных тяговым протезом предплечья;

0,26 - для протезированных после ампутации плеча на уровне средней и нижней трети ПР4-22;

0,16 - для протезированных протезом ПР4-22, имеющих короткую культю (верхняя треть) и протезированных, имеющих пороки культи в виде болезненных рубцов в посадочной области, ограничения подвижности в плечевом суставе, выраженную атрофию мышц плечевого пояса после ампутации плеча на уровне средней и нижней трети.

2.1.20. Завершающим процессом, позволяющим достигнуть максимально возможной эффективности протезирования верхних конечностей, является проведение индивидуальной реабилитационной программы, разработанной с учетом реабилитационного потенциала, реабилитационной цели и реабилитационных задач, а также трудовых навыков.

2.1.21. Ведущим направлением данного процесса является эрготерапия в совокупности с иными средствами. Обучение основным схватам позволяет вначале выполнять основные действия: открывать и закрывать краны, открывать и закрывать замки, готовить, пользоваться компьютером и средствами связи, оборудованием для стирки, глажки, деньгами, одеваться и раздеваться, в том числе с возможностью самостоятельной шнуровки, мыться и вести хозяйство. Постепенное овладение бытовыми навыками расширяется методиками, позволяющими подготовить инвалида к беспрепятственному обучению и трудовой деятельности в соответствии с планом реабилитационного воздействия.

2.1.22. Оценка эффективности подготовленности к отдельным видам деятельности, как и формирование более полной картины процесса восстановления возможно при применении дополнительных методов определения эффективности протезирования.

2.1.23. Дополнительные методы определения эффективности использования протезов верхних конечностей основаны обычно либо на наблюдении за выполнением протезированным человеком определенного набора заданий (тестов, шкал), либо на его самоотчете путем заполнения специальных опросников.

2.1.24. При необходимости значения полученных данных при использовании вышеуказанных дополнительных методов оценки (тестов, шкал и опросников) с целью определения функциональных нарушений инвалида, эффективности проведения реабилитационных мероприятий и эффективности использования протезно-ортопедических изделий, возможно привести к общему знаменателю путем применения универсального кодификатора МКФ в соответствующих пропорциях (сопоставляя с шкалой универсального кодификатора в процентах значения вышеуказанных методов).

2.1.25. Эффективность протезирования в значительной степени будут зависеть от стабильного соединения культи и гильзы протеза. Элементы крепления протеза должны надежно удерживать его на культе пользователя и не вызывать потертостей, сдавления и образования наплывов мягких тканей, а также нарушений кровообращения и болевых ощущений.

2.1.26. На поверхности металлических и пластмассовых деталей не допускается трещин, вмятин, расслоения материала, трещин кромки, зазубрин. Протезы пальцев не должны спадать с культи под действием собственного веса и сил, возникающих при движении пальцев и всей конечности. Угол сгибания между осями предплечья и плеча в протезе предплечья с ниспадающей гильзой должен соответствовать диапазону от 40 до 60°, угол разгибания - от 165 до 170°. Допускается длина протезов предплечья и плеча короче длины здоровой руки на 25 - 30 мм, длина протезов после вычленения плеча короче здоровой руки на 30 - 35 мм. В протезах плеча верхний наружный край приемной гильзы при длине культи на уровне нижней или средней трети должен быть ниже акромиального отростка на 20 - 25 мм. А при длине культи на уровне верхней трети - захватывать плечевой сустав. Внутренний край гильзы плеча должен доходить спереди и сзади до нижнего края мышц, образующих подмышечную впадину, не пережимая сосудисто-нервный пучок.

2.2. Оценка эффективности протезирования нижних конечностей.

2.2.1. Основным методом оценки эффективности протезирования является клинический метод. Оценку клинических показателей должна проводить группа специалистов в составе врача, техника (инженера) и мастера по изготовлению протезно-ортопедических изделий, участвующих в протезировании конкретного пациента. При этом необходимо учитывать мнение инвалида.

2.2.2. Клиническая оценка ходьбы на протезе проводится после предварительного обучения пользования протезом и при удовлетворительном общем соматическом состоянии пациента. При проведении клинической оценки ходьбы на протезе должны быть предусмотрены условия, исключающие возможность травматизации в результате падения инвалида. С этой целью следует предусмотреть наличие дополнительных страхующих опор, которыми могут стать трость, ходунки, костыли, параллельные брусья или перила. Проверку ходьбы на протезе следует проводить с учетом возможности эксплуатации протеза по горизонтальной, вверх и вниз наклонной поверхностям, а также по лестнице.

2.2.3. Клинический метод основан на оценке следующих статодинамических показателей человека на протезе нижних конечностей:

возможность находится в физиологических положениях определенное время, менять позы в положении стоя, сидя на любое другое, осуществлять наклоны туловища;

возможность осуществлять ходьбу без использования дополнительных средств опоры или с ними (возможность ходьбы по горизонтальной поверхности в произвольном темпе, по ровной поверхности в ускоренном темпе, по наклонной поверхности вверх и вниз, по лестнице вверх и вниз, по пересеченной местности, преодолевать препятствия, возможность перемещения в стороны приставным шагом);

возможность брать и переносить объекты с одного места на другое с использованием плеч, бедер, спины;

влияние ходьбы на протезе на состояние культи (состояние кожного покрова культи, состояние кровоснабжения культи, наличие болевого синдрома);

изменение гемодинамических показателей;

определение устойчивости системы "человек - протез";

сформированность "рисунка" (особенность) ходьбы;

степень компенсации внешнего косметического дефекта;

самооценка вышеперечисленных показателей протезированного инвалида;

иные показатели, необходимые для трудовой деятельности, занятий физкультурой и спортом.

2.2.4. Методика оценки клинических показателей эффективности протезирования нижних конечностей предусматривает определение удобства и реабилитационного эффекта пользования протезом в положениях сидя, стоя и при ходьбе инвалида. С учетом ощущений человека на протезе оценивается возможность находиться в трех основных положениях: сидение, стояние и приседание, а также возможность ходьбы и перемещений по различным поверхностям и различным шагом. Ходьбу по наклонной поверхности (не менее двух раз вверх и вниз) целесообразно проверять на тренажере (с поручнем), имеющем уклон 10 - 12° и длину рабочего пути не менее 2,5 м.

2.2.5. "Рисунок" (особенность) ходьбы инвалида на протезе оценивается по характеру опоры на стопу протеза, характеру переноса стопы протеза над опорой, симметричности ходьбы, степени реализации в шарнирах протеза при ходьбе угловых перемещений, заложенных конструкциями узлов.

2.2.6. При проверке характера опоры на стопу протеза выявляют распределение нагрузки на подошвенную поверхность стопы при ходьбе: на пятку - всю стопу - носок, на всю подошвенную поверхность обуви, на наружный или больше на внутренний край, а в период заднего толчка выявляют имеется ли опора на носок или нет.

2.2.7. По результатам проверки дается оценка: удовлетворительный или неудовлетворительный характер опоры на стопу. Удовлетворительным следует считать наличие опоры, характеризующейся равномерным распределением нагрузки по подошвенной поверхности стопы (носочная часть стопы должна полностью соприкасаться с опорой в фазе заднего толчка). В противном случае дают рекомендации по устранению обнаруженного недостатка или характер опоры следует считать неудовлетворительным.

2.2.8. При переносе стопы протеза над опорой не должно быть задевания носка за поверхность. Наличие задевания связано, как правило, с увеличенной длиной протеза, "удлинением" голени из-за чрезмерного относа коленного шарнира назад. В этом случае перенос протеза сопровождается необходимостью опоры на носок эквинированной стопы сохранившейся конечности. Затрудненный перенос стопы протеза над опорой характерен для протезов бедра и после вычленения бедра с одноосным коленным шарниром, а также при патологии ходьбы на протезе голени, когда имеются дефекты коленного и (или) тазобедренного сустава (контрактуры, анкилоз, порочная установка культи).

2.2.9. При проверке симметричности ходьбы на протезе с помощью секундомера определяется среднее значение фазы переноса шага каждой конечности из расчета 6 - 8 шагов, после чего вычисляется коэффициент ритмичности ходьбы как отношение фаз переноса шага сохранившейся и протезированной конечности. На основании полученного результата дается оценка проверяемому параметру путем сопоставления с существующими справочными данными по коэффициенту ритмичности ходьбы. При ходьбе на протезе голени коэффициент ритмичности может находиться в пределах от 0,87 до 0,98; на протезе бедра - от 0,57 до 0,89.

2.2.10. Оценку степени реализации при ходьбе угловых перемещений в шарнирах протеза, заложенных конструкциями узлов, рекомендуется проводить визуальным контролем.

2.2.11. Влияние нагрузки на культю при ходьбе на протезе и общее соматическое состояние инвалида оценивают по состоянию мягких тканей культи, контактирующей с приемной гильзой, а также измерением частоты пульса, артериального давления (АД) и электрокардиографии (ЭКГ). Состояние мягких тканей проверяют после ходьбы на протезе в течение 20 - 30 мин. визуально с учетом субъективных ощущений инвалида. В случае появления резкого дискомфорта ходьбу прекращают. Состояние мягких тканей следует считать удовлетворительным, если на них отсутствуют потертости, отек, цвет кожи и температура культи соответствуют физиологическим показателям.

2.2.12. Измерения частоты сердечных сокращений, АД, ЭКГ проводят трехкратно - в покое, при ходьбе на протезе в течение 10 - 15 мин. и после ходьбы. Отклонение значений этих показателей от предельно допустимых не должно превышать 22 % при ходьбе на протезе бедра и 12 % - на протезе голени.

2.2.13. Оценку степени компенсации внешнего косметического дефекта проводят сравнением формы и размеров протеза с соответствующими параметрами сохранившейся нижней конечности. Измерение линейных размеров и окружностей конечностей на различных уровнях проводят измерительной рулеткой.

2.2.14. Оценку устойчивости на протезе проводят визуально, определяя наличие или отсутствие устойчивости в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Удовлетворительной устойчивостью в сагиттальной плоскости следует считать, если при ходьбе или стоянии инвалида на протезе не происходит непроизвольное подгибание в коленном шарнире в фазе опоры.

2.2.15. Удовлетворительная устойчивость во фронтальной плоскости - если боковые колебания туловища при ходьбе на протезе не приводят к потере равновесия.

2.2.16. Результаты клинической оценки качества протезирования регистрируются в заключении за подписями специалистов, проводивших контроль показателей.

2.2.17. Результаты регистрации биомеханических показателей ходьбы могут быть представлены в виде пакета следующих документов: анкеты пациента, основные характеристики (параметры) ходьбы, временные характеристики ходьбы для левой и правой ноги, кинематические характеристики ходьбы для левой и правой ноги, динамические характеристики шага для левой и правой ноги.

2.2.18. ГОСТ Р 53871-2021 "Методы оценки реабилитационной эффективности протезирования нижних конечностей" (утвержден и введен в действие приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27 мая 2021 г. N 469-ст) устанавливает следующие биомеханические показатели, подлежащие количественной оценке:

Основные параметры. К основным параметрам относятся время двойного шага, с; длина двойного шага, м; средняя скорость ходьбы, м/с; темп ходьбы, шаг/мин. По значениям основных параметров можно судить о скоростных функциях при ходьбе.

Время двойного шага (длительность цикла ходьбы) - время, прошедшее от момента соприкосновения с опорой одной ноги до следующего соприкосновения с опорой той же ноги.

Длина двойного шага - расстояние, пройденное за время двойного шага.

Средняя скорость ходьбы - расстояние, пройденное за единицу времени.

Темп ходьбы - число одиночных шагов в минуту.

По значениям этих параметров можно судить о скоростных функциях при ходьбе. Чем тяжелее патология, тем больше время двойного шага, меньше длина двойного шага, средняя скорость и темп ходьбы по сравнению с нормой. При ходьбе здоровых людей в условиях эксперимента время двойного шага - 1,21 с, длина двойного шага - 1,42 м, средняя скорость - 1,17 м/с, темп - 99 шаг/мин.;

Временные параметры. Каждый цикл ходьбы состоит из двух фаз:

опоры и переноса, составляющих вместе двойной шаг.

Фаза опоры состоит из трех интервалов - опоры на пятку, опоры на всю стопу и опоры на носок. В норме длительность фазы опоры - 62,4 % от общей длительности цикла. Длительности опоры на пятку, всю стопу и на носок равны 6,6 %, 38 %, 17,8 % цикла соответственно.

Фаза переноса - время, в течение которого одна нога при ходьбе не контактирует с опорой. В норме длительность фазы переноса - 37,6 % цикла.

Фаза двойной опоры - время, в течение которого обе ноги одновременно контактируют с опорой. В норме фаза двойной опоры - 12,7 % цикла.

Сдвиг (интервал ) - время от момента окончания опоры на всю стопу одной ноги до начала опоры другой ноги. В норме интервал - 5,3 % цикла.

Коэффициент ритмичности ходьбы - отношение времени переноса сохранившейся ноги ко времени переноса протезированной. В норме коэффициент ритмичности равен в среднем 0,99.

Все параметры, кроме коэффициента ритмичности ходьбы, вычисляются в процентах от времени двойного шага.

Коэффициент ритмичности ходьбы характеризует временную асимметрию. В норме коэффициент ритмичности ходьбы соответствует диапазону 0,98 - 1,00. При увеличении тяжести патологии коэффициент уменьшается и при значительно выраженных отклонениях может принимать значения менее 0,5.

Кинематические параметры ходьбы. К этим параметрам относятся угловые перемещения (голеностопного узла, коленного узла, тазобедренного узла в градусах) и соответствующие им координаты на временной оси в течение цикла ходьбы, а также формы кривых изменения межзвенных углов в крупных суставах сохранившейся нижней конечности (голеностопного сустава, коленного сустава и тазобедренного сустава) и соответствующих шарнирах протеза.

При нарушении функции работы мышц, обусловленном ампутациями на различных уровнях, уменьшаются амплитуды движений. При этом происходит искажение формы кривых, связанное с компенсаторной, приспособительной функцией сохранившейся нижней конечности.

В случае отсутствия определенных групп мышц выпадают отдельные фазы шага. Это приводит к кинематической асимметрии.

2.2.19. Характеристики ходьбы представляются в виде таблиц и графиков на фоне нормы и условной нормы. На основании анализа проводят оценку биомеханических показателей ходьбы путем сравнения их с нормой и условной нормой. Норма - средние значения биомеханических показателей (параметров), полученные в результате обработки множества шагов при ходьбе определенных групп здоровых людей. Условная норма - средние значения биомеханических показателей, полученные в результате статистической обработки множества шагов при ходьбе определенных групп людей на протезах нижних конечностей определенного типа и конструкции (например, протезах голени или бедра).

2.2.20. Полученные биомеханические показатели ходьбы учитываются при составлении общего заключения о реабилитационной эффективности протезирования нижних конечностей, основанного на анализе результатов контроля и исследований по всем показателям, в том числе клиническим, энергетическим и электромиографическим. Применение биомеханического метода позволят не только определить степень нарушения статодинамической функции, но и сформировать на основе полученных данных рекомендации по дальнейшему формированию реабилитационной программы.

2.2.21. Завершающим протезирование этапом является программа, включающая два аспекта. Первым является восстановление энергоэффективной ходьбы на протезе, которая невозможна без проведения обучения в "Школе ходьбы на протезе" и подключения методов физической реабилитации. Программа осуществляется с момента ампутации в качестве подготовки к протезированию, в период протезирования и продолжается после выдачи протеза.

2.2.22. При оценке эффективности протезирования, проведенных реабилитационных мероприятий и степени освоения протеза рекомендуется также использование Канадской шкалы выполнения деятельности (Canadian Occupational Performance Measure, СОРМ).

2.2.23. Примерный образец заключения результатов клинической оценки качества протезирования.

          Заключение клинической оценки качества протезирования

Дата исследования: ______________________________________________________

Учреждение ______________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) инвалида ___________________________

_________________________________________________________________________

Пол _____________ Возраст ____________ Вес ___________ Рост _____________

Диагноз (основной) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

диагноз сопутствующий ___________________________________________________

Уровень ампутации ___________________ Длина культи ______________________

Длина сегментов контрлатеральной конечности _____________________________

Расстояние тубер-пол ____________________________________________________

Форма   культи:   умеренно   коническая,    коническая,   цилиндрическая,

булавовидная, иное ______________________________________________________

Функциональное состояние культи _________________________________________

Причина ампутации: травма, сосудистая патология, диабет, онкология,  иное

_________________________________________________________________________

Наличие контрактур, их вид ______________________________________________

Сведения о комплектующих модулей протеза, на котором оценивается качество

передвижения пациента:

     вид культеприемной гильзы __________________________________________

     модуль коленного/тазобедренного шарнира ____________________________

     модуль стопы _______________________________________________________

     сроки получения протеза (период пользования) _______________________

Клинический метод оценки параметров ходьбы

Наименование статико-динамического показателя	Степень выраженности нарушения передвижения на протезе при оценке клиническим методом, балл
	отсутствует		незначительно выражена		умеренно выражена		выраженная		значительно выражена
	1		2		3		4		5
	с опорой	без опоры	с опорой	без опоры	с опорой	без опоры	с опорой	без опоры	с опорой	без опоры
1. Возможность находиться в положении стоя
1.1 Удобство
1.2 Реабилитационный эффект
2. Возможность находиться в положении сидя
2.1 Удобство
2.2 Реабилитационный эффект
3. Возможность находиться в положении приседа
3.1 Удобство
3.2 Реабилитационный эффект 1
4. Возможность ходьбы по горизонтальной ровной поверхности в произвольном темпе
4.1 Удобство
4.2 Реабилитационный эффект
4.3 Равномерное распределение нагрузки по подошвенной поверхности стопы
4.4 Возможность проноса стопы без касания опоры в фазе переноса протеза
4.5 Симметричность фаз переноса шага сохранившейся и протезированной конечностями
4.6 Возможность реализации правильных паттернов ходьбы за счет движений в шарнирах протеза
5. Возможность ходьбы по горизонтальной ровной поверхности в ускоренном темпе
5.1 Удобство
5.2 Реабилитационный эффект
5.3 Равномерное распределение нагрузки по подошвенной поверхности стопы
5.4 Возможность проноса стопы без касания опоры в фазе переноса протеза
5.5 Симметричность фаз переноса шага сохранившейся и протезированной конечностями
5.6 Возможность реализации правильных паттернов ходьбы за счет движений в шарнирах протеза
6. Возможность ходьбы по наклонной поверхности в сагиттальном направлении вверх в произвольном темпе
6.1 Удобство
6.2 Реабилитационный эффект
6.3 Равномерное распределение нагрузки по подошвенной поверхности стопы
6.4 Возможность проноса стопы без касания опоры в фазе переноса протеза
6.5 Симметричность фаз переноса шага сохранившейся и протезированной конечностями
6.6 Возможность реализации правильных паттернов ходьбы за счет движений в шарнирах протеза
7. Возможность ходьбы по наклонной поверхности в сагиттальном направлении вниз в произвольном темпе (с углом наклона 10 - 12 градусов)
7.1 Удобство
7.2 Реабилитационный эффект
7.3 Равномерное распределение нагрузки по подошвенной поверхности стопы
7.4 Возможность проноса стопы без касания опоры в фазе переноса протеза
7.5 Симметричность фаз переноса шага сохранившейся и протезированной конечностями
7.6 Возможность реализации правильных паттернов ходьбы за счет движений в шарнирах протеза
8. Возможность ходьбы по лестнице вверх
8.1 Удобство
8.2 Реабилитационный эффект
8.3 Равномерное распределение нагрузки по подошвенной поверхности стопы
8.4 Возможность проноса стопы без касания опоры в фазе переноса протеза
8.5 Симметричность фаз переноса шага сохранившейся и протезированной конечностями
8.6 Возможность реализации правильных паттернов ходьбы за счет движений в шарнирах протеза
9. Возможность ходьбы по лестнице вниз
9.1 Удобство
9.2 Реабилитационный эффект
9.3 Равномерное распределение нагрузки по подошвенной поверхности стопы
9.4 Возможность проноса стопы без касания опоры в фазе переноса протеза
9.5 Симметричность фаз переноса шага сохранившейся и протезированной конечностями
9.6 Возможность реализации правильных паттернов ходьбы за счет движений в шарнирах протеза
10. Возможность перемещения в стороны приставным шагом
10.1 Удобство
10.2 Реабилитационный эффект
10.3 Симметричность фаз переноса шага сохранившейся и протезированной конечностями
10.4 Возможность реализации правильных паттернов ходьбы за счет движений в шарнирах протеза
11. Устойчивость системы "человек - протез"
11.1 Устойчивость в сагиттальной плоскости 2
11.2 Устойчивость во фронтальной плоскости 3
12. Влияние ходьбы в течение 20 - 30 минут на протезе на нагружаемую культю конечности и общее соматическое состояние пациента 4
12.1 Мягкие ткани культи
до нагрузки
после нагрузки
12.2. Пульс
до нагрузки
после нагрузки
12.3 Артериальное давление
до нагрузки
после нагрузки
12.4 Изменение электрокардиографии
до нагрузки
после нагрузки

------------------------------

¹ Реабилитационный эффект характеризует степень восполнения утраченных опорно-двигательных функций инвалида, обеспечивающую интеграцию его в общество (возвращение к бытовой, трудовой и общественной жизни).

² Устойчивость в сагиттальной плоскости следует считать удовлетворительной, если при ходьбе или стоянии инвалида на протезе не происходит непроизвольное подгибание в коленном шарнире в фазе опоры.

³ Устойчивость во фронтальной плоскости следует считать удовлетворительной, если при ходьбе инвалида на протезе боковые колебания туловища не приводят к потере его стабильно-равновесного состояния.

⁴ Описать изменения культи, пульса, АД, ЭКГ исходя из пятибалльной системы.

------------------------------

2.2.24. Рекомендуемый протокол исследования биомеханики ходьбы.

2.2.25. В соответствии с распоряжением заместителя Минтруда России от 19.09.2023 г. N 13-5/10/П-7309 дополнительный контроль качества протезирования осуществляется с применением следующей формы анкеты удовлетворенности.

3. Рекомендуемая форма анкеты для оценки отдаленных результатов протезирования.

                                 АНКЕТА

              оценки отдаленных результатов протезирования

     Дата заполнения ____________________________

     Ваши ФИО полностью _________________________

     Контактный телефон _________________________

     Уровень ампутации

вид	справа	слева
Кисть
Предплечье
Плечо
Стопа
Голень
Бедро

     Ваша ведущая рука:

      правая  левая

     Протезирование

      правая  левая

     Дата получения первого протеза _____________________________________

     Дата повторного протезирования (если проводилось) __________________

     В какой организации Вы проходили первичное протезирование?

_________________________________________________________________________

     В какой организации Вы проходили повторное протезирование?

_________________________________________________________________________

     Получали  ли  Вы  другие  протезы  (по  линии     Социального Фонда,

приобретали самостоятельно, или за счет иных источников  финансирования)?

_________________________________________________________________________

     Пользуетесь ли Вы протезом?

     1. Постоянно, ежедневно.

     2. Иногда (2 - 3 раза в неделю).

     3. Редко (1 раз в неделю и менее).

     4. Не пользуюсь.

     5. Пользовался, но сейчас перестал.

     Если не пользуетесь, то по каким причинам?

     1. Нет необходимости в использовании.

     2. Нет желания использовать протез.

     3. Тяжело надевать-снимать протез.

     4. Тяжело одеваться-раздеваться.

     5. Стеснение на людях.

     6. Тяжело передвигаться на улице, в общественном транспорте.

     7. Другое __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сколько времени в сутки Вы пользуетесь протезом? (в часах) _________

     Где Вы используете протез?

     1. Дома.

     2. При выходе на улицу.

     3. На работе.

     Если у Вас несколько протезов  различных  производителей  для  одной

конечности, какой из них Вас устраивает больше всего? ___________________

_________________________________________________________________________

     Оцените   по   10-балльной   шкале   общую      удовлетворенность от

использования своего нынешнего протеза (где 1 - крайне  недоволен,   10 -

очень доволен):

                          1 ____________________ 10

     Контактировали  ли  с  Вами  (по  телефону,   или   иным   способом)

специалисты протезно-ортопедической  организации  по завершении  процесса

протезирования и получения протеза?

      правая  левая

     Контактировали  ли  с  Вами  (по  телефону,   или   иным   способом)

специалисты  военно-медицинских   организации   по  завершении   процесса

протезирования и получения протеза?

      правая  левая

     В повседневной жизни я доволен тем, как сидит и прилегает мой протез

к культе.

      правая  левая

     Если нет, то гильзу необходимо уменьшить  или  увеличить  по  объему

культи? _________________________________________________________________

     Испытываете ли вы затруднения и ограничения при ходьбе?

      правая  левая

     Испытываете ли вы затруднения  и  ограничения  при  ходьбе   вниз по

лестнице?

      правая  левая

     Испытываете ли вы затруднения и  ограничения  при  ходьбе   вверх по

лестнице?

      правая  левая

     Испытываете ли вы затруднения и ограничения при ходьбе по  брусчатке

(неровной поверхности)?

      правая  левая

     Я доволен способностью садится и вставать  при  использовании  моего

протеза.

      правая  левая

     Я   могу  наклоняться со своим протезом и поднимать тяжелые предметы

с пола.

      правая  левая

     Теряете ли Вы равновесие при использовании протеза?

     1. Ежедневно.    2. 2 - 3 раза    3. 1 раз в неделю    4. Никогда.

                         в неделю.        и менее.

     За время пользования  протезом  оцените  легкость  надевания  вашего

протеза.

     1. Превосходно.   2. Легко.   3. Среднее.   4. Тяжело.

     5. Крайне тяжело.    6. Затрудняюсь ответить.

     Я  чувствую  себя  некомфортно  из-за   веса   моего     протеза при

повседневном использовании.

      правая  левая

     За время пользования протезом оцените, как часто Ваш протез  издавал

необычные звуки?

     1. Ежедневно.    2. 2 - 3 раза    3. 1 раз в неделю    4. Никогда.

                         в неделю.        и менее.

     Возникают ли у вас при использовании  протеза  изменения  на  культе

(следы  давления  гильзы,  отек,  покраснение,   сыпь,   язвы,   волдыри,

выраженная потливость, потертости)?

      правая  левая

     Возникает ли у вас при использовании протеза боль в культе?

      правая  левая

     Насколько Вас устраивает скорость работы  протеза?  (скорость  шага,

схвата, изменение скорости ходьбы, переход от стояния к ходьбе).

     1. Полностью устраивает.    2. Скорее устраивает.

     3. Средне.   4. Скорее не устраивает.   5. Полностью не устраивает.

     Я воспринимаю протез как часть своего тела.

      правая  левая

     Появились ли признаки износа частей протеза за время пользования?

      правая  левая

     Если да, то какие? _________________________________________________

     Были ли отключения или сбои в программном обеспечении протеза?

      правая  левая

     Возникала ли необходимость ремонта протеза?

      правая  левая

     Есть ли необходимость в замене протеза?

      правая  левая

     Какую руку Вы чаще используете (при протезировании ведущей руки)?

      здоровую     протезированную

     Испытываете ли вы выраженные неудобства при надевании одежды?

      правая  левая

     Испытываете ли вы затруднения и ограничения при посадке и выходе  из

машины?

      правая  левая

     Испытываете  ли  вы  затруднения  и  ограничения   при     посадке в

общественный транспорт и высадке из него?

      правая  левая

     Испытываете ли вы затруднения и ограничения,  когда  принимаете  душ

или плаваете в ванне?

      правая  левая

     Пожалуйста, поделитесь с нами дополнительной информацией о  Вас  или

Вашем протезе, что, по Вашему мнению, было бы полезно нам узнать.

_________________________________________________________________________

     Есть ли у Вас какие-то пожелания, вопросы или  жалобы  по  процедуре

протезирования, визитам в протезно-ортопедическое предприятие,  работе  с

протезистами, самим протезам? ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Какие  Вы  можете  выделить  трудности   (сложности)   использования

протеза? ________________________________________________________________

     Каких технических средств реабилитации или средств ухода за протезом

Вам не хватает или пришлось приобретать дополнительно?

_________________________________________________________________________

     Используете ли Вы другие технические средства реабилитации (коляска,

трость, костыли и пр.)? Если да, то как часто.

     1. Ежедневно.

     2. 2 - 3 раза в неделю.

     3. 1 раз в неделю и менее.

     4. Никогда.

     Сообщите Ваши предложения и пожелания по  улучшению  качества  услуг

протезирования: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________