Приложение N 2. Заявление о приеме на обучение

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Прием заявлений
о зачислении в муниципальную
образовательную организацию
города Кирсанова, реализующую
программы общего образования"

Форма

                           Руководителю (директору) _____________________

                                                 наименование Организации

                                   ______________________________________

                                      Ф.И.О (при наличии) руководителя

                                          (директора) Организации

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять на обучение в ______ класс ___________________________

                                           (указать профиль (при наличии)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка или поступающего)

________________________________________________________________________,

               (дата рождения ребенка или поступающего)

________________________________________________________________________,

   (адрес места жительства и (или) адрес места пребывания ребенка или

                             поступающего)

________________________________________________________________________.

     Фамилия, имя, отчество   (при  наличии) родителя(ей)  (законного(ых)

представителя(ей) ребенка ______________________________________________,

________________________________________________________________________.

  (адрес места жительства и (или) адрес места пребывания родителя(ей)

               (законного(ых) представителя(ей) ребенка)

________________________________________________________________________.

     Адрес(а)  электронной  почты,  номер(а)  телефона(ов)  (при наличии)

родителя(ей) (законного(ых) представителя(ей) ребенка или поступающего

________________________________________________________________________.

     Реквизиты    документа,   подтверждающего  установление  опеки  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения

Имею преимущественное право(*): да (1)/нет ______________________________

                         (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

     Имею    внеочередное   или  первоочередное  право  на  зачисление  в

Организацию(*): да/нет. _________________________________________________

(нужное подчеркнуть) Если "Да" - указать основания права приема

     Потребность  в  обучении по адаптированной образовательной программе

в  соответствии  с  заключением  психолого-медико-педагогической комиссии

(при наличии)(**): да/нет.

          (нужное подчеркнуть)

     Потребность  в создании специальных условий для организации обучения

и  воспитания  обучающегося  с  ограниченными  возможностями  здоровья  в

соответствии  с заключением психолого-медико-педагогической комиссии (при

наличии)  или инвалида (ребенка-инвалида) в соответствии с индивидуальной

программой реабилитации(**): да/нет.

                      (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости    обучения    ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе)(***) согласен/не согласен.

              (нужное подчеркнуть)

     На  обучение  по  адаптированной образовательной программе (в случае

необходимости  обучения  поступающего,  достигшего  возраста восемнадцати

лет, по адаптированной образовательной программе) согласен/не согласен.

                                                (нужное подчеркнуть)

     Язык  образования (в случае получения образования на родном языке из

числа языков народов Российской Федерации или на иностранном языке)

________________________________________________________________________.

     Родной  язык  из числа языков народов Российской Федерации (в случае

реализации  права  на  изучение  родного  языка  из  числа языков народов

Российской Федерации, в том числе русского языка как родного языка)

________________________________________________________________________.

     Государственный  язык  республики  Российской  Федерации  (в  случае

предоставления   общеобразовательной  организацией  возможности  изучения

государственного языка республики Российской Федерации) ________________.

     С  уставом  Организации,  лицензией на осуществление образовательной

деятельности,    со  свидетельством  о  государственной  аккредитации,  с

образовательными  программами  и  другими  документами, регламентирующими

организацию    и  осуществление  образовательной  деятельности,  права  и

обязанности обучающихся ознакомлен / не ознакомлен.

                         (нужное подчеркнуть)

     На  обработку  своих  персональных  данных  в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации(***) согласен/не согласен.

                                         (нужное подчеркнуть)

_____________________ _______________________

подпись заявителя ФИО (при наличии) заявителя

     Уведомление  о  приеме  на  обучение  (отказе  в приеме на обучение)

обучающегося в Организацию прошу выдать следующим способом:

     (выбрать один из способов получения результата)

	Выдать в Организации
	Направить почтовым отправлением по адресу __________________
	Направить в личный кабинет на Едином портале

"___" ________ 20__ г.

дата подачи заявления

------------------------------

¹ - Если "Да" - указать фамилию, имя, отчество (при наличии) брата и (или) сестры (полнородных и неполнородных, усыновленных (удочеренных), дети, опекунами (попечителями) которых являются родители (законные представители) этого ребенка, или дети, родителями (законными представителями) которых являются опекуны (попечители) этого ребенка), обучающихся в Организации.

^* Заполняется только при зачислении ребенка в первый класс.

^** Заполняется только при наличии заключения психолого-медико-педагогической комиссии или при наличии индивидуальной программы реабилитации.

^*** Заполняется родителем(ями) (законным(ыми) представителем(ями) ребенка или поступающим, достигшим возраста восемнадцати лет.

------------------------------