Приложение N 5. Заявление о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных организациях, реализующих образовательную программу дошкольного образования"

Приложение N 5
к административному регламенту по предоставлению
государственной услуги "Выплата компенсации
родительской платы за присмотр и уход за детьми
в образовательных организациях, реализующих
образовательную программу дошкольного образования"

                        Руководителю

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                         (наименование органа местного самоуправления или

                                    подведомственной организации

                            (далее - уполномоченный орган), которыми

                          предоставляется услуга "Выплата компенсации

                         родительской платы за присмотр и уход за детьми

                           в образовательных организациях, реализующих

                               образовательную программу дошкольного

                          образования" (далее - государственная услуга)

                              Заявление

     о предоставлении государственной услуги "Выплата компенсации

  родительской платы за присмотр и уход за детьми в образовательных

   организациях, реализующих образовательную программу дошкольного

                            образования"

     Прошу назначить  компенсацию  части  платы,  взимаемой  с  родителей

(законных представителей) за присмотр и  уход  за  ребенком,  осваивающим

образовательную  программу   дошкольного   образования   в   организации,

осуществляющей образовательную деятельность:

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

     Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в

уполномоченный орган за предоставлением государственной услуги  (далее  -

заявитель):

Фамилия, имя, отчество (при наличии):	____________________________________
Дата рождения:	____________________________________ (день, месяц, год)
Пол:	____________________________________ (мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:	____________________________________
Гражданство:	____________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность:
Наименование документа, серия, номер:	____________________________________
Дата выдачи:	____________________________________
Кем выдан, код подразделения:	____________________________________
Номер телефона (при наличии):	____________________________________
Адрес электронной почты (при наличии):	____________________________________
Адрес фактического проживания:	____________________________________
Статус заявителя:	____________________________________ (родитель (усыновитель), опекун)

     Сведения   о   ребенке,   осваивающем   образовательную    программу

дошкольного образования  в  организации,  осуществляющей  образовательную

деятельность:

Фамилия, имя, отчество (при наличии):	_____________________________________
Дата рождения:	_____________________________________ (день, месяц, год)
Пол:	_____________________________________ (мужской, женский)
Страховой номер индивидуального лицевого счета:	_____________________________________
Гражданство:	_____________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:	_____________________________________
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении	_____________________________________

Сведения о других детях в семье для определения размера  компенсации   в

соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании  в

Российской Федерации":

________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; пол; страховой

_________________________________________________________________________

номер индивидуального  лицевого  счета;  гражданство;  данные документа,

_________________________________________________________________________

                     удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения     об обучении других детей в семье в возрасте от  18  лет  по

очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

_________________________________________________________________________

          (реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей,

  подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации

      любого типа независимо от ее организационно-правовой формы (за

   исключением образовательной организации дополнительного образования)

     (указывается при отсутствии у такой образовательной организации

    технической возможности предоставления указанных сведений в рамках

              межведомственного информационного взаимодействия)

     Реквизиты документов, представляемых в соответствии с пунктами 2.8 и

2.10 настоящего Положения _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Компенсацию прошу перечислять посредством (по выбору заявителя): через организацию почтовой связи:	_________________________________________ (адрес, почтовый индекс)
на расчетный счет:	_________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ (номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)

Способ получения результата рассмотрения заявления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (перечень  документов, предоставляемых заявителем при подаче

                   заявления в уполномоченный орган)

Своевременнось   и  достоверность   представления  сведений при изменении

оснований для предоставления компенсации гарантирую.

_____________________ ______________________

 (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

Дата заполнения: "___" ___________ 20___ г.