Приложение N 2. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов в амбулаторных условиях и размера финансовых средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими показателей результативности деятельности

Приложение N 2
к Тарифному соглашению
по обязательному медицинскому
страхованию на территории
Пермского края на 2025 год,
заключенному на заседании
Комиссии по разработке
территориальной программы
обязательного медицинского страхования
Пермского края 27.12.2024,
протокол от 27.12.2024 N 13

Методика
определения дифференцированных подушевых нормативов в амбулаторных условиях и размера финансовых средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими показателей результативности деятельности

1. Порядок определения дифференцированных подушевых нормативов для медицинских организаций

1.1. Порядок расчета базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц

При расчете базового по Пермскому краю подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц (далее - базовый подушевой норматив) не учитываются средства на оплату:

- отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патологоанатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патологоанатомические исследования биопсийного (операционного) материала), позитронной эмиссионной томографии/позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией, и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии / однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (далее - ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/ОФЭКТ-КТ);

- профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин;

- диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан, в том числе центрами здоровья и (или) обучающихся в образовательных организациях;

- медицинской помощи при ее оказании пациентам с сахарным диабетом в части ведения школ сахарного диабета;

- медицинской помощи, оказанной в Центрах здоровья;

- консультаций врачами мобильных Центров здоровья и выездных поликлиник;

- медицинской помощи, оказанной на дому в неотложной форме медицинскими работниками отделений (кабинетов) неотложной медицинской помощи при первом посещении по поводу внезапных острых заболеваний, состояний, обострении хронических заболеваний, не сопровождающихся угрозой жизни пациента и не требующих экстренной медицинской помощи;

- медицинской помощи, оказываемой неприкрепившимся лицам в неотложной форме, и медицинской помощи новорожденным, получающим медицинскую помощь до оформления полиса ОМС по полису матери или другого законного представителя;

- услуг диализа в амбулаторных условиях;

- медицинской помощи, оказываемой в фельдшерских/фельдшерско-акушерских пунктах;

- случаев оказания медицинской помощи в рамках амбулаторной хирургии;

- медицинской помощи, оказанной в стоматологических отделениях (кабинетах, медицинской организации);

- медицинской помощи по медицинской реабилитации (комплексное посещение).

Значение базового подушевого норматива определяется по следующей формуле:

), где:

ПН БА3	базовый подушевой норматив финансирования на прикрепившихся лиц, рублей;
ОС ПНФ	объем средств на оплату медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования;
ОС РД	объем средств, направляемых медицинским организациям (далее - МО) в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно бальной оценке, рублей;
Ч З	численность застрахованного населения, установленная территориальной программой обязательного медицинского страхования Пермского края, человек;
СКД ОТ	значение среднего взвешенного с учетом численности прикрепленного населения коэффициента дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала;
СКД ПВ	значение среднего взвешенного с учетом численности прикрепленного населения коэффициента половозрастного состава;
КД	коэффициент дифференциации, рассчитанный в соответствии с Постановлением N 462.

1.2. Порядок расчета половозрастных коэффициентов дифференциации

Для определения половозрастных коэффициентов дифференциации подушевого норматива численность застрахованных лиц в Пермском крае распределяется на следующие половозрастные группы:

ноль - один год мужчины/женщины;

один год - четыре года мужчины/женщины;

пять лет - семь лет мужчины/женщины;

восемь лет - четырнадцать лет мужчины/женщины;

пятнадцать лет - семнадцать лет мужчины/женщины;

восемнадцать лет - двадцать три года мужчины/женщины;

двадцать четыре года - сорок лет мужчины/женщины;

сорок один год - пятьдесят пять лет мужчины/женщины;

пятьдесят шесть лет - шестьдесят четыре года мужчины/женщины;

шестьдесят пять лет и старше мужчины/женщины.

Величина коэффициента дифференциации рассчитывается не реже одного раза в год на основании фактических данных об объемах и стоимости медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, финансовое обеспечение которой осуществляется в рамках подушевого норматива финансирования, для каждой половозрастной группы за расчетный период, и о численности застрахованных лиц в Пермском крае, определяемой на основании сведений РС ЕРЗ на первое число первого месяца расчетного периода, по следующей формуле:

КД ^k - коэффициент дифференциации для каждой половозрастной группы;

Запп ^k - затраты на оказание медицинской помощи в k-половозрастной группе за расчетный период, финансовое обеспечение которой осуществляется в рамках подушевого норматива;

Ч ^k - численность застрахованных лиц в k-половозрастной группе на первое число первого месяца расчетного периода;

Запп - суммарные затраты на оказание медицинской помощи за расчетный период, финансовое обеспечение которой осуществляется в рамках подушевого норматива;

Ч - численность застрахованных лиц в Пермском крае, определяемая на основании сведений РС ЕРЗ, на первое число первого месяца расчетного периода.

Для каждой половозрастной группы рассчитываются единые значения коэффициента дифференциации подушевого норматива в пределах Пермского края.

При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива для конкретной МО, к которой прикрепилось застрахованное лицо для получения первичной медико-санитарной помощи по территориально-участковому принципу, определяется с использованием коэффициента дифференциации для каждой половозрастной группы прикрепившихся к МО застрахованных лиц и их численности в этой группе. Половозрастной коэффициент дифференциации подушевого норматива рассчитывается по каждой МО по следующей формуле:

КДⁱ_ПВ = _k (КД^k_ПВ х Ч^k_З)/ Чⁱ_З, где:

КД ⁱ _ПВ - половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-той МО;

КД ^k _ПВ - половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для k-той половозрастной группы;

Ч ^k _З - численность застрахованных лиц, прикрепившихся к i-той МО по каждой половозрастной группе по состоянию на первое число первого месяца, следующего за расчетным периодом.

Ч ⁱ _З - численность застрахованных лиц, прикрепившихся к i-той МО по состоянию на первое число первого месяца расчетного периода.

1.3. Порядок расчета дифференцированных подушевых нормативов финансирования

На основе базового подушевого норматива с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи рассчитывается дифференцированный подушевой норматив по следующей формуле:

ДПⁱ_Н=ПН_БАЗ КДⁱ_ПВ КДⁱ_УР КДⁱ_ЗП КДⁱ_ОТ КДⁱ, где:

ДП i Н	дифференцированный подушевой норматив для i-той МО;
КД i УР	коэффициент уровня расходов для i-той МО;
КД i ЗП	коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Пермском крае, определенный для i-той МО (равен 1);
КД i ОТ	коэффициент специфики оказания медицинской помощи для i-той, учитывающий наличие подразделений (включая врачебные амбулатории), расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-той МО (при наличии);
КД i	коэффициент дифференциации для i-той МО.

1.3.1. Расчет коэффициента дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений (включая врачебные амбулатории), расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек, и расходов на их содержание и оплату труда персонала.

К подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц таких МО с учетом расходов на содержание МО и оплату труда персонала исходя из расположения и отдаленности обслуживаемых территорий применяются следующие коэффициенты дифференциации в размере:

- для МО и их подразделений, обслуживающих до 20 тысяч человек, - не менее 1,113;

- для МО и их подразделений, обслуживающих свыше 20 тысяч человек, - не менее 1,04.

Если отдельные подразделения МО, а не МО в целом, соответствуют условиям применения коэффициента дифференциации КДот, объем направляемых финансовых средств рассчитывается исходя из доли обслуживаемого данными подразделениями населения:

, где:

КД ⁱ _ОТ - коэффициент дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений (включая врачебные амбулатории), расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-той МО (при наличии);

Дотj - доля населения, обслуживаемая подразделениями (включая врачебные амбулатории), расположенными в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);

КДотj - коэффициент дифференциации, применяемый к j-ому подразделению (включая врачебные амбулатории), расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на их содержание и оплату труда персонала.

1.3.2. Коэффициент уровня расходов i-той МО (КД ^I _УР) определяется дифференцированно с учетом объективных критериев, основанных на экономическом обосновании и расчетах, таких как уровень расходов на содержание МО, а также структурных подразделений МО (детских дошкольных и школьных учреждений, медицинских пунктов государственных и муниципальных учреждений высшего и среднего специального образования) для групп МО.

1.3.3. Коэффициент дифференциации для i-той МО (КДi) учитывает районный коэффициент и процентную надбавку к заработной плате, установленные для территории, на которой расположена i-тая МО.

2. Порядок определения размера финансовых средств, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими показателей результативности деятельности

2.1. При оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение медицинской организации, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования, определяется доля средств от базового подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, направляемых на выплаты медицинским организациям в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности с учетом балльной оценки.

2.2. Размер выплат за достижение показателей результативности деятельности МО составляет 1% от базового подушевого норматива.

При этом размер финансового обеспечения МО по подушевому нормативу определяется по следующей формуле:

,где:

ОС ПН	финансовое обеспечение МО по подушевому нормативу, рублей;
ОС РД	объем средств, направляемых на выплаты МО в случае достижения целевых значений показателей результативности деятельности, рублей.

2.3. Оценка МО с целью осуществления выплат стимулирующего характера осуществляется в соответствии с Перечнем показателей результативности деятельности МО и критериев их оценки, включая целевые значения.

2.4. Расчет показателей результативности деятельности МО проводится ТФОМС Пермского края по итогам деятельности МО на основании информации, содержащейся в реестрах счетов о выполненных объемах по показателям результативности деятельности МО, данных органов государственной власти в сфере охраны здоровья, установленных Приложением N 24 к настоящему Тарифному соглашению.

2.5. Каждый показатель, включенный в блок (Приложение N 24), оценивается в баллах, которые суммируются.

2.5.1. Максимально возможная сумма баллов по каждому блоку, которая составляет:

19 баллов для показателей блока 1;

7 баллов для показателей блока 2;

6 баллов для показателей блока 3.

В зависимости от результатов деятельности МО по каждому показателю определяется балл в диапазоне от 0 до 3 баллов.

2.5.2. Максимально возможная сумма баллов по МО зависит от половозрастного состава прикрепившегося населения:

детские поликлиники - 7 баллов;

взрослые поликлиники - 25 балл;

МО с детским и взрослым населением - 32 балл.

2.5.3. Максимально возможная сумма баллов по МО может быть меньше, если в расчетном периоде рассчитываются не все показатели.

2.6. С учетом фактического выполнения показателей МО распределяются на три группы: I - выполнившие до 40 процентов показателей, II - от 40 (включительно) до 60 процентов показателей, III - свыше 60 (включительно) процентов показателей.

2.7. Результаты оценки показателей результативности для осуществления стимулирующих выплат МО рассчитываются:

- за I квартал 2025 года (оценка медицинской помощи за декабрь 2024 года - февраль 2025 года, в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года - декабрь 2023 года - февраль 2024 года) - в срок до 25 марта текущего года;

- за I полугодие 2025 года (оценка медицинской помощи за декабрь 2024 года - май 2025 года, в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года - декабрь 2023 года - май 2024 года) - в срок до 25 июня текущего года;

- за I - III квартал 2025 года (оценка медицинской помощи за декабрь 2024 года - август 2025 года, в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года - декабрь 2023 года - август 2024 года) - в срок до 25 сентября текущего года;

- за 2025 год (оценка медицинской помощи за декабрь 2024 года - ноябрь 2025 года, в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года - декабрь 2023 года - ноябрь 2024 года) - в срок до 25 декабря текущего года.

При этом выплаты по итогам года включаются в счет в декабре 2025 года.

2.8. Размер средств за достижение значений показателей результативности деятельности МО утверждается решением Комиссии. Осуществление выплат по результатам оценки достижения МО значений показателей результативности деятельности производится по итогам года.

2.9. Объем средств, направляемый в МО по итогам оценки достижения значений показателей результативности деятельности, складывается из двух частей:

2.9.1. часть 1 - распределение 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующий период.

Указанные средства распределяются среди МО II и III групп с учетом численности прикрепленного населения.

, где:

- объем средств, используемый при распределении 70% от объема средств на стимулирование МО за j-тый период, в расчете на 1 прикрепленное лицо, рублей;

- совокупный объем средств на стимулирование МО за j-тый период;

Числ - численность прикрепленного населения в j-м периоде ко всем МО II и III групп.

В качестве численности прикрепившегося населения к конкретной МО используется среднемесячная численность за период, в который осуществляется расчет.

Объем средств, направляемый в i-ю МО II и III групп за j-тый период при распределении 70 процентов от объема средств с учетом показателей результативности (), рассчитывается следующим образом:

, где:

- численность прикрепленного населения в j-м периоде к i-той МО II и III групп;

2.9.2. часть 2 - распределение 30 процентов от объема средств с учетом показателей результативности за соответствующей период.

Указанные средства распределяются среди МО III группы с учетом абсолютного количества набранных соответствующими МО баллов.

- объем средств, используемый при распределении 30% от объема средств на стимулирование МО за j-тый период, в расчете на 1 балл, рублей;

- совокупный объем средств на стимулирование МО за j-ый период, рублей;

Балл - количество баллов, набранных в j-м периоде всеми МО III группы, приведенных к максимально возможной сумме баллов по МО в зависимости от половозрастного состава прикрепившегося населения.

Объем средств, направляемый в i-ю МО III группы за j-тый период, при распределении 30 процентов от объема средств на стимулирование МО (), рассчитывается следующим образом:

- количество баллов, набранных в j-том периоде i-той МО III группы.

Если по итогам года отсутствуют МО, включенные в III группу, средства, предназначенные для осуществления стимулирующих выплат МО III группы, распределяются между МО II группы в соответствии с установленной методикой (с учетом численности прикрепленного населения).

2.10. Общий объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи с учетом показателей результативности деятельности в МО III группы за j-тый период, определяется путем суммирования 1 и 2 частей, а для МО I группы за j-тый период - равняется нулю.

2.11. Осуществление выплат стимулирующего характера в полном объеме МО по результатам оценки ее деятельности производится при условии снижения показателей смертности прикрепленного к ней населения в возрасте от 0 до 17 лет и от 30 до 69 лет (за исключением смертности от внешних причин), а также фактического выполнения не менее 90 процентов установленных решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи с профилактической и иными целями, а также по поводу заболеваний (посещений и обращений соответственно).

2.12. В случае выполнения МО менее 90 процентов указанного объема медицинской помощи, применяется понижающий коэффициент к размеру стимулирующих выплат в зависимости от процента выполнения объемов медицинской помощи следующим образом:

от 80 до 90% - понижающий коэффициент 0,98;

менее 80% - понижающий коэффициент 0,95.

В случае, если не достигнуто снижение показателей смертности прикрепленного к МО населения в возрасте от 0 до 17 лет и от 30 до 69 лет (за исключением смертности от внешних причин), применяется понижающий коэффициент к размеру стимулирующих выплат:

при отсутствии динамики показателя смертности - понижающий коэффициент 0,98

при увеличении показателя смертности - понижающий коэффициент 0,9.

2.13. Направление средств на осуществление стимулирующих выплат МО производится СМО в составе средств, направляемых на финансовое обеспечение МО.

2.14. В случае, когда показатель(и) результативности одного из блоков неприменим(ы) для конкретной МО и (или) отчетного периода, суммарный максимальный балл и итоговый коэффициент для соответствующей МО могут рассчитываться без учета этого показателя(ей).