Приложение N 1. Форма разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма разрешения на осуществление земляных работ

РАЗРЕШЕНИЕ

N ___________

Дата __________

__________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Наименование заявителя (заказчика): _________________________________________.

Адрес производства земляных работ: __________________________________________.

Наименование работ: _________________.

Вид и объем вскрываемого покрытия (вид/объем в м3 или кв. м): _____________________________________________________________ _______________.

Период производства земляных работ: с ___________ по ___________.

Наименование подрядной организации, осуществляющей земляные работы: _____________________________________________________________________________

Сведения о должностных лицах, ответственных за производство земляных работ: _____________________________________________________________________________

Наименование подрядной организации, выполняющей работы по восстановлению благоустройства: _____________________________________________________________________________

Отметка о продлении

Особые отметки _______________________________________________________________.

{Ф.И.О. должность уполномоченного сотрудника}

Сведения о сертификате электронной подписи