Приложение N 4. Форма заявления на получение разрешения (аварийного разрешения) на проведение земляных работ

Приложение N 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги

Форма заявления от "___" _____________ 20___ г. на получение разрешения (аварийного разрешения) на проведение земляных работ

Заявитель ____________________________________________________________________

(наименование организации или Ф.И.О. физического лица)

адрес ________________________________________________, тел. ___________________

в лице _______________________________________________________________________,

действующего на основании _____________________________________________________

Место производства работ ______________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(участок от улицы, дома N , сооружения: до улицы, дома N , сооружения, сторона четная/нечетная)

Виды работ, объем ____________________________________________________________

(коммуникации, параметры и т.д.)

_____________________________________________________________________________

Вскрывается:

- проезжая часть __________________________________________________________ кв. м.

(вид покрытия, размеры, площадь)

- тротуар ________________________________________________________________ кв. м.

(вид покрытия, размеры, площадь)

- участок земли __________________________________________________________ кв. м.

(размеры, площадь)

Растительная зона: ________________________________________________________ кв. м.

(наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности, количество)

Объекты благоустройства: _________________________________________________ кв. м.

(малые архитектурные формы, бордюрные камни и т.д.; вид, количество)

Сроки работ:

начало _____________________________________ 20___ г. время _____________________

окончание __________________________________ 20___ г. время _____________________

Организация движения: ________________________________________________________

(с закрытием движения транспорта или ограничением движения по полосам; для пешеходов, по пешеходным мостикам, специальным дорожкам)

Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

_____________________________________________________________________________

(должность, число, подпись)

Руководитель заказчика ________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись) м.п.