Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
министерством социальной политики Красноярского края
государственной услуги по выдаче удостоверения
о праве на меры социальной поддержки,
установленные для бывших несовершеннолетних
узников концлагерей, гетто и других мест
принудительного содержания, созданных фашистами
и их союзниками в период Второй мировой войны

                                     Министру социальной политики

                                     Красноярского края

                                     ____________________________________

                                                   (Ф.И.О.)

                                     от _________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                            (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                     Контактный телефон: ________________

                                     e-mail _____________________________

                                 Заявление

     о выдаче удостоверения о праве на меры социальной поддержки,

    установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей,

        гетто и других мест принудительного содержания, созданных

         фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны

     Прошу выдать мне:

     [  ]  удостоверение  о   праве   на   меры     социальной поддержки,

установленные для бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто  и

других  мест  принудительного  содержания,  созданных      фашистами и их

союзниками в период Второй мировой войны (далее - удостоверение);

     [ ] дубликат удостоверения;

     Обстоятельства утраты (порчи) удостоверения (заполняется при  выдаче

дубликата) ______________________________________________________________

     Лицевой счет в системе индивидуального (персонифицированного) учета:

     [ ] отсутствует;

     [ ] открыт, номер счета ___________________________________________.

     Уведомление о необходимости личного предоставления документов (копий

документов, сведений), либо необходимости доработки  заявления,  а  также

сведения о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

     [ ] путем почтового отправления;

     [ ] по адресу электронной почты (в  том  числе  в  случае   отказа в

приеме к рассмотрению документов, представленных в электронной форме);

     [ ] в личный кабинет в  федеральной  государственной  информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)",

на краевом портале государственных и муниципальных услуг (в том  числе  в

случае отказа  в  приеме  к  рассмотрению  документов,   представленных в

электронной форме).

     Сведения о законном представителе или  уполномоченном  на  основании

доверенности представителе (в случае подачи заявления представителем):

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

_________________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер	Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден(а) об обработке моих персональных  данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен(на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден(а), что  денежные  средства,  излишне   выплаченные мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющем личность (серия, номер,  кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

      "__" _____________ 20__ г. _______________________

             (дата)                (подпись заявителя)

     "__" _____________ 20__ г. ________________________ (заполняется в

           (дата)               (подпись представителя)   случае подачи

                                                            заявления

                                                         представителем

                                                            заявителя)

     N________________________

        рег. номер заявления

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - -

                           Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     Дата _________ ФИО специалиста _________ Подпись специалиста _______