Приложение N 1. Заявление о выдаче проездного удостоверения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством
социальной политики Красноярского края
государственной услуги по выдаче
проездных удостоверений ветеранам труда
и гражданам, приравненным к ним
по состоянию на 31 декабря 2004 года,
ветеранам Великой Отечественной войны
из числа лиц, проработавших в тылу
в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945 года
не менее шести месяцев, исключая
период работы на временно
оккупированных территориях СССР,
либо награжденных орденами
или медалями СССР за самоотверженный труд
в период Великой Отечественной войны,
реабилитированным лицам и лицам,
признанным пострадавшими
от политических репрессий

                                     Начальнику  территориального

                                     отделения  Краевого

                                     государственного казенного

                                     учреждения "Управление социальной

                                     защиты     населения" по

                                     ___________________________________

                                     (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                     ___________________________________

                                             (Ф.И.О. начальника)

                                     от ________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                     __________________________________,

                                     проживающего по адресу:

                                     ___________________________________

                                     (почтовый индекс, адрес)

                                     ___________________________________

                                     ___________________________________

                                     контактный телефон

                                     e-mail_____________________________

                           Заявление

               о выдаче проездного удостоверения

     1.  Прошу  выдать  проездное  удостоверение  по  категории   (нужное

отметить):

      ветеран труда и граждане, приравненные к  ним  по  состоянию на 31

декабря 2004 года;

      ветеран Великой Отечественной войны из числа лиц, проработавших в

тылу в период с 22 июня 1941 года по  9  мая  1945 года  не  менее  шести

месяцев, исключая период работы на  временно  оккупированных  территориях

СССР; лиц, награжденных орденами или  медалями  СССР  за  самоотверженный

труд в период Великой Отечественной войны;

       реабилитированные  лица  и  лица,  признанные   пострадавшими от

политических репрессий

     2. Сведения о наличии  (отсутствии)  у  заявителя  открытого  Фондом

пенсионного    и    социального    страхования       Российской Федерации

индивидуального    лицевого    счета    в     системе     индивидуального

(персонифицированного) учета: ___________________________.

     3. Прошу выдать дубликат проездного удостоверения в связи с тем, что

выданное              мне               ранее               удостоверение

_________________________________________________________________________

                       (реквизиты удостоверения)

________________________________________________________________________.

            (обстоятельства утраты (порчи) удостоверения)

     4. Уведомление о  необходимости  личного  предоставления  документов

(копий документов, сведений), либо необходимости доработки  заявления,  а

также сведения о принятом решении прошу направить (нужное отметить):

      по электронной почте (в том  числе,  в  случае  отказа в приеме к

рассмотрению документов, представленных в электронной форме)

      путем почтового отправления

      в личный кабинет федеральной государственной информационной системы

"Единый портал  государственных  и  муниципальных  услуг   (функций)", на

краевом портале государственных и муниципальных услуг  (в  том   числе, в

случае отказа в  приеме  к  рассмотрению  документов,   предоставленных в

электронной форме)

     5. К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Кол-во (листов)

     Итого приложения на _______________ листах.

     6.   Сведения   о   законном   представителе   или    уполномоченном

представителе  на  основании  доверенности  (в  случае  подачи  заявления

представителем):

     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

территориальное отделение КГКУ "УСЗН", необходимых для принятия решения о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой  территориального  отделения  КГКУ  "УСЗН"  подлинности,

представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в

них сведений согласен(на).

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     ________________ ____________________________ ______________________

        (дата)            (ФИО заявителя)           (подпись заявителя)

     N _______________________________

     рег. номер заявления в ГМИС "АСП"

     ______________ ___________________________ _________________________

        (дата)           (ФИО специалиста)       (подпись специалиста)

     - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                       Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата _________ Ф.И.О. специалиста ___________ подпись специалиста _______