Приложение 2. Представление на присвоение/подтверждение I спортивного разряда, КМС

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Присвоение спортивных разрядов"

                           Представление

         на присвоение/подтверждение I спортивного разряда, КМС

     Вид спорта _________________________________________________________

     1. Фамилия _________________________________________________________

     Имя ________________________________________________________________

     Отчество ___________________________________________________________

     2. Город ___________________________________________________________

     3. Дата рождения ___________________________________________________

     4. Образование: ____________________________________________________

     а) общее ___________________________________________________________

     б) физкультурное ___________________________________________________

     5. Занимаемая должность и место работы (учебы) _____________________

     6. Спортивная организация __________________________________________

                                         (общество, ведомство)

     7. Адрес: __________________________________________________________

     а) служебный _______________________________________________________

                    (название предприятия, учебного заведения, город)

     б) домашний ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (республика,  область, город, улица, N дома  и квартиры - на

                         основании паспортных данных)

     8.   Фамилия,  имя  и  отчество  основного  тренера,  подготовившего

спортсмена ______________________________________________________________

     9.    Краткая    характеристика   служебной,  спортивно-общественной

деятельности  (заполняется  советом коллектива физической культуры только

по месту основной работы или учебы) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                     Председатель совета коллектива

                                         физкультуры __________/_________

                                                         (ФИО, подпись)

                Заключение региональной спортивной федерации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

М.П.                                     Руководитель региональной

                                         спортивной федерации

                                         ______________________/_________

                                                   (ФИО, подпись)

                    Спортивные результаты

Вид спорта
Дата выполнения
Наименование соревнования
Результат
Судьи	Фамилия, И.,О.	Город	Судейская категория
Главный судья
Г лавный секретарь
Старший судья