Приложение 4. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение 4
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Присвоение квалификационных
категорий спортивных судей"

Представление
к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

_________________________________________________________________________

     (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

Фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/ мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество (при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер-код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), Сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1

2

3

____________________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

_______________________________________________ Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "__" ________________ 20 __ г. N _______

__________________ Должность __________________ Дата (число, месяц, год)

________________ (Фамилия, инициалы) ________________ Подпись _________________ Место печати (при наличии)

_______________________ Должность

______________________ (Фамилия, инициалы)

Руководитель общероссийской спортивной федерации

(Фамилия, инициалы)

_______________________ Дата (число, месяц, год)

_____________________ Подпись _____________________ Место печати

Дата (число, месяц, год)

Подпись

Должностное лицо

(Фамилия, инициалы)

Подпись _______________ Место печати