Приложение 2

Приложение 2
к изменениям, которые вносятся
в приказ Министерства труда
и социальной защиты Алтайского края
от 26.09.2017 N 415

Форма
заявления о назначении ежемесячной денежной выплаты при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет ¹

	В КГКУ "Управление социальной защиты
	населения по
	(городскому округу и (или) муниципальному району (округу)
	(адрес)

Прошу назначить ежемесячную денежную выплату при рождении третьего ребенка или последующих детей до достижения ребенком возраста трех лет (далее - "ежемесячная выплата").

1. Сведения о заявителе

Основные сведения

Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС (по инициативе заявителя)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла); состою в браке; разведен (разведена); вдовец (вдова)
Адрес места жительства 3
Реквизиты записи акта о расторжении (заключении) брака 4
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства 4	да / нет (нужное подчеркнуть)
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) 5
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
	(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства 5	да / нет (нужное подчеркнуть)
Место работы 6
ИНН работодателя (налогового агента) 7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи 8

Дополнительные сведения

Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да / нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 9	да / нет (нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да / нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)

2. Сведения о супруге заявителя ¹⁰

Основные сведения

Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о заключении брака
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы 6
ИНН работодателя (налогового агента) 7
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход в период расчета среднедушевого дохода семьи
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста или была - применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да / нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да / нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает (отбывал) наказание)
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления 5	да / нет (нужное подчеркнуть)

3. Сведения о детях заявителя ¹¹

Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи акта о рождении
	(номер записи акта)
	(дата составления записи акта)
	(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства	да / нет (нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 2
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка	родителем / иным законным представителем (нужное подчеркнуть)
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства	да / нет (нужное подчеркнуть)

Дополнительные сведения

Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам 12	да / нет (нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13	да / нет (нужное подчеркнуть)
	(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает (отбывал) наказание)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или	да / нет (нужное подчеркнуть)
домашнего ареста или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13

	(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)
Получал вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в рамках гражданско-правового договора, в том числе по договору об осуществлении опеки или попечительства на возмездных условиях (договору о приемной семье, договору о патронатной семье), и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 13	да / нет (нужное подчеркнуть)
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи 14	да / нет (нужное подчеркнуть)
Я и (или) член моей семьи получаю (получает) алименты	на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России; на основании судебного решения или судебного приказа 15; на основании нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов; без судебного решения или судебного приказа, нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или возбужденного исполнительного производства в ФССП России; алименты не получаю, так как являюсь единственным родителем
	(нужное подчеркнуть)
Сведения о сумме полученных алиментов 16 (рублей, копеек)
Реквизиты исполнительного производства (номер) 17
Реквизиты судебного решения или судебного приказа о назначении алиментов (наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии), фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на момент вынесения судебного решения или судебного приказа, фамилия, имя, отчество (при наличии) должника на момент вынесения судебного решения или судебного приказа) 18

4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является (являются) верным (верными) на момент подачи заявления:

	вы и (или) члены вашей семьи проходите (проходят) военную службу по призыву, являетесь (являются) военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях или военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы;
	вы и (или) члены вашей семьи находитесь (находятся) на полном государственном обеспечении;
	вы и (или) члены вашей семьи находитесь (находятся) на принудительном лечении по решению суда;
	на вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное средство, самоходная машина или другой вид техники, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества (за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала);
	вы или члены вашей семьи имеете (имеют) в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение" и "жилой дом", земельный участок (земельные участки), которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках такой целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества;
	вы или члены вашей семьи имеете (имеют) в собственности земельный участок (земельные участки), предоставленный (предоставленные) в соответствии с Федеральным законом от 01.05.2016 N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации";
	вы и (или) члены вашей семьи имеете (имеют) в собственности жилое помещение (его часть), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации,
	вы и (или) члены вашей семьи имеете (имеют) в собственности жилое помещение (его часть), признанное в установленном порядке непригодным для проживания;
	на вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в отношении которых установлен запрет на регистрационные действия;
	ваша семья имеет статус многодетной;
	вы или члены вашей семьи относитесь (относятся) к коренным малочисленным народам Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, ведете традиционный образ жизни и традиционную хозяйственную деятельность;
	члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершими;
	члены вашей семьи находятся в розыске.

5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является (являются) верным (верными) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи ¹⁹:

	вы или члены вашей семьи получали доходы от источников за пределами Российской Федерации;
	вы и (или) члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) и не получали стипендию;
	вы или члены вашей семьи получали стипендию и иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научных и научно-педагогических кадров, лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям;
	вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву;
	вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку;
	вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей;
	вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность, в том числе в случае лечения ребенка;
	вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью;
	вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа осуществления ежемесячной выплаты:

	через кредитную организацию: наименование кредитной организации
	БИК кредитной организации
	КПП кредитной организации
	номер счета заявителя
	номер карты "МИР" заявителя
	через почтовое отделение:
	адрес получателя
	номер почтового отделения

7. Способ уведомления о принятом решении:

	в управлении;
	в МФЦ (в случае обращения за назначением в МФЦ или через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций);
	по почте;
	посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (функций);
	посредством электронной почты на адрес электронной почты

"____" __________ 20____ г.
	(подпись заявителя)
Документы приняты:
в МФЦ "_____" ____________ 20____ г., рег. N ___________________.

Специалист МФЦ
	(подпись)		(расшифровка подписи)
в управлении "____" ______________ 20______  г., рег. N ________________
(указывается дата получения пакета документов из МФЦ при обращении заявителя в МФЦ)

Специалист управления
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы для назначения ежемесячной выплаты на гр.
принял ""____" ______________ 20______  г., рег. N ________________.
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста управления, МФЦ)

______________________________

1 Заявление подается одно на всех детей, давших право на назначение пособия.

2 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.

В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта, наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния.

3 Указывается адрес места жительства (пребывания).

4 Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "разведен (разведена)". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".

5 Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".

6 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, гражданами, пребывающими в добровольческих формированиях, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью.

7 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг являются военнослужащими, гражданами, пребывающими в добровольческих формированиях, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.

8 Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли оформленный в соответствии с законодательством Российской Федерации уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет, в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в такой период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.

9 Заполняется для лиц женского пола.

10 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".

11 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности (при наличии таких детей).

12 Заполняется в случае, если ребенок старше 18 лет.

13 Заполняется в случае, если ребенок старше 14 лет.

14 Заполняется в случае, если заявитель указал статус "да" в графе "Получал вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, включая выплаты стимулирующего характера, вознаграждение за выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в рамках гражданско-правового договора, в том числе по договору об осуществлении опеки или попечительства на возмездных условиях (договору о приемной семье, договору о патронатной семье), и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи" подраздела "Дополнительные сведения" раздела 3.

15 Заполняется в случае, если заявитель указал статус "разведен (разведена)" в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" подраздела "Основные сведения" раздела 1.

16 Указывается совокупная сумма полученных на ребенка (детей) алиментов заявителем и (или) членами семьи за период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (заполняется в случае, если заявитель указал статус, отличный от статуса "разведен (разведена)", в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" подраздела "Основные сведения" раздела 1, а также если заявитель указал в графе "Я и (или) член моей семьи получаю (получает) алименты" статус "на основании судебного решения или судебного приказа", "на основании нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов" или "без судебного решения или судебного приказа, нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или возбужденного исполнительного производства в ФССП России".

17 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Я и (или) член моей семьи получаю (получает) алименты" статус "на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России" и в случае, если заявитель указал статус "разведен (разведена)" в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" подраздела "Основные сведения" раздела 1.

18 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Я и (или) член моей семьи получаю (получает) алименты" статус "на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России" или "на основании судебного решения или судебного приказа", а также указал статус "разведен (разведена)" в графе "Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)" подраздела "Основные сведения" раздела 1.

19 Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:

сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходы от осуществления частной практики, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода по договорам авторского заказа, об отчуждении исключительного права на результаты интеллектуальной деятельности и лицензионным договорам в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (в случае если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;

сумму грантов, субсидий и других поступлений, имеющих целевой характер расходования и предоставляемых в рамках поддержки предпринимательства;

закрытие вклада (счета), по которому получен доход в виде процентов, начисленных на остаток, не позднее чем за 6 месяцев до месяца обращения за назначением ежемесячного пособия;

сумму доходов в виде процентов по номинальным счетам в банках, открытым на детей в возрасте до 18 лет, находящихся под опекой (попечительством).