Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 22 января 2025 г. N 199

                              Директору  департамента  архитектуры,

                              строительства и землепользования

                              администрации г. Хабаровска

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                (Ф.И.О. (последнее - при наличии)

                              физического лица,  паспортные данные,

                                                ИНН)

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                              ______________________________________

                                 (организационно-правовая форма,

                              наименование юридического лица, Ф.И.О.

                              (последнее - при наличии) должностного

                                        лица, ИНН/КПП, ОГРН)

                              ______________________________________

                                        (юридический адрес)

                              ______________________________________

                                          (почтовый адрес)

                              ______________________________________

                                          контактный телефон

                              ______________________________________

                                                e-mail

Заявление

Прошу        предоставить        решение       о       согласовании

архитектурно-градостроительного   облика    объекта    капитального

строительства на территории городского округа "Город Хабаровск", ___

___________________________________________________________________,

                       (наименование объекта)

расположенного на земельном участке по адресу: _____________________

___________________________________________________________________,

кадастровый номер _________________, площадь ______________________,

Правоустанавливающим  документом  на   земельный  участок   (объект

капитального строительства) является: ______________________________

___________________________________________________________________.

         (наименование и реквизиты документа (документов)

Подтверждаю,   что   состав   и   содержание   эскизного   проекта,

представленного на электронном  носителе,  полностью  соответствуют

составу и содержанию эскизного проекта, представленного на бумажном

носителе.

Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

4. ________________________________________________________________.

5. ________________________________________________________________.

Фамилия,  имя,  отчество  (последнее - при  наличии),  сведения   о

документе, удостоверяющем личность другого законного  представителя

несовершеннолетнего,   уполномоченного   на  получение  результатов

предоставления соответствующей услуги в отношении

несовершеннолетнего <*>: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Способ получения результата муниципальной услуги __________________.

__________ _____________________________/________

    Дата   ФИО (последнее - при наличии), подпись   МП (при наличии)

Принял специалист: __________ ______________________________________

                      Дата    ФИО (последнее - при наличии), подпись

При подаче заявления необходимо представить оригиналы документов, прилагаемых в копиях к данному заявлению, в случае предоставления документов, не заверенных в установленном законодательством порядке.

--------------------------------

<*> Указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.