Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 24.01.2025 N 27-р

    Заявление принято        В администрацию ____________________________

 "____" ___________ 20____                      района Санкт-Петербурга

 _______ час. _______ мин.   от _________________________________________

 зарегистрировано под                  (Фамилия, имя, отчество(*))

 N _______________________   Дата рождения: _____________________________

 Специалист:                 Зарегистрированного(ой) по адресу: _________

 _________________________   ____________________________________________

 _________________________   ____________________________________________

  (расшифровка подписи)      Номер телефона: ____________________________

                             Адрес электронной почты: ___________________

                             Документ, удостоверяющий личность __________

                             ____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Страховой номер индивидуального лицевого

                             счета в системе индивидуального

                             (персонифицированного) учета ребенка _______

                             ____________________________________________

                                 (указывается по желанию заявителя)

                             Сведения о представителе (в случае подачи

                             заявления представителем) __________________

                             ____________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество(*) представителя)

                             ____________________________________________

                             Зарегистрированного(ой) по адресу: _________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность

                             представителя ______________________________

                             ____________________________________________

                                      (наименование документа)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Документ, удостоверяющий полномочия

                             представителя ______________________________

                             ____________________________________________

                                      (дата выдачи, кем выдан)

                             ____________________________________________

                                Заявление

    о предоставлении меры социальной поддержки детям-сиротам, детям,

 оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и детей,

   оставшихся без попечения родителей, в сфере отдыха в виде денежной

      компенсации стоимости путевки в организацию отдыха детей и их

                              оздоровления

     В соответствии со статьей 11 Закона Санкт-Петербурга  от  09.11.2011

N 728-132   "Социальный   кодекс   Санкт-Петербурга"   и   постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3

"Социальная  поддержка  детей-сирот,  детей,  оставшихся  без   попечения

родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения

родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"

прошу предоставить ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество(*) ребенка, имеющего право на

                предоставление меры социальной поддержки)

обучающегося(ейся)(1) в _________________________________________________

________________________________________________________________________,

            наименование и адрес образовательной организации

меру социальной поддержки в виде денежной компенсации стоимости путевки в

организации отдыха детей и их оздоровления.

     Денежную компенсацию прошу произвести ______________________________

_________________________________________________________________________

       (указать сведения о счете ребенка в кредитной организации)

     При подаче заявления представлены документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представленные документы после сканирования возвращены.

     Результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме

документа на бумажном носителе, помимо заявителя может получить:

_________________________________________________________________________

 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе,

                             удостоверяющем

______________________________________________________________________(2)

  личность законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося

                               заявителем

+-+

+-+  Выражаю  желание  получить  запрашиваемый  результат  предоставления

государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично(3).

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять (нужное указать)(**):

+-+

+-+  посредством уведомлений, направленных по электронной почте _________

+-+

+-+  посредством СМС-оповещений

+-+

+-+  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

"Государственные услуги в Санкт-Петербурге"

+-+

+-+  посредством уведомлений в социальных сетях

     Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

+-+

+-+  в администрации района Санкт-Петербурга

+-+

+-+  в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления  государственных

и муниципальных услуг" (далее - МФЦ(4)) _______________ района по адресу:

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  в  электронной  форме   посредством   Портала     "Государственные и

муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (далее - Портал)(5)

+-+

+-+  отправить посредством почтового отправления по адресу: _____________

_________________________________________________________________________

_____________ __________________________________________ ________________

  (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя              (дата)

                          (представителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

                      Расписка в приеме документов

     Заявление о предоставлении меры социальной поддержки  детям-сиротам,

детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа  детей-сирот  и

детей, оставшихся без попечения родителей, в сфере отдыха в виде денежной

компенсации  стоимости  путевки  в  организацию   отдыха       детей и их

оздоровления и документы

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________ приняты.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_____" ___________ 20____ ______________________________________________

      (дата)                          (зарегистрировано под N)

______________________________________ ___________ ______________________

(должность лица, принявшего документы)  (подпись)   (расшифровка подписи)

-----------------------------

     (*) Отчество указывается при его наличии.

     (**) Заполняется    при    подаче    заявления    о   предоставлении

государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

     (1) Сведения заполняются в случае, если ребенок относится к лицам из

числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

     (2)  До  реализации  технической  возможности  заполнения  указанных

сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в

МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в  виде

отдельного заявления.

     (3) В данном случае результат предоставления государственной услуги,

оформленный в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  не   может быть

предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.

     (4)   Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче   заявления о

предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

     (5)   Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче   заявления о

предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством

Портала либо через МФЦ.

-----------------------------