Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 24.01.2025 N 27-р

    Заявление принято        В администрацию ____________________________

 "____" ___________ 20____                      района Санкт-Петербурга

 _______ час. _______ мин.   от _________________________________________

 зарегистрировано под                  (Фамилия, имя, отчество(*))

 N _______________________   Дата рождения: _____________________________

 Специалист:                 Зарегистрированного(ой) по адресу: _________

 _________________________   ____________________________________________

 _________________________   ____________________________________________

  (расшифровка подписи)      Номер телефона: ____________________________

                             Адрес электронной почты: ___________________

                             Документ, удостоверяющий личность __________

                             ____________________________________________

                               (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Страховой номер индивидуального лицевого

                             счета в системе индивидуального

                             (персонифицированного) учета ребенка _______

                             ____________________________________________

                                 (указывается по желанию заявителя)

                             Сведения о представителе (в случае подачи

                             заявления представителем) __________________

                             ____________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество(*) представителя)

                             ____________________________________________

                             Зарегистрированного(ой) по адресу: _________

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

                             Документ, удостоверяющий личность

                             представителя ______________________________

                             ____________________________________________

                                      (наименование документа)

                             ____________________________________________

                                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                             Документ, удостоверяющий полномочия

                             представителя ______________________________

                             ____________________________________________

                                      (дата выдачи, кем выдан)

                             ____________________________________________

                                Заявление

о предоставлении дополнительной меры социальной поддержки детям-сиротам,

 детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из числа детей-сирот и

 детей, оставшихся без попечения родителей, а также лицам, потерявшим в

   период обучения обоих родителей или единственного родителя, в сфере

имущественных прав в виде денежной компенсации оплаты за жилое помещение

  и коммунальные услуги, за топливо и транспортные услуги для доставки

  этого топлива (для лиц, проживающих в домах, не имеющих центрального

                               отопления)

     В соответствии со статьей 12 Закона Санкт-Петербурга  от  09.11.2011

N 728-132   "Социальный   кодекс   Санкт-Петербурга"   и   постановлением

Правительства Санкт-Петербурга от 25.11.2014 N 1044 "О реализации главы 3

"Социальная  поддержка  детей-сирот,  детей,  оставшихся  без   попечения

родителей, и лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся  без  попечения

родителей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"

(далее - постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу предоставить

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (указывается фамилия, имя, отчество(*) ребенка, имеющего право на

         предоставление дополнительных мер социальной поддержки)

дополнительную меру социальной  поддержки  в  виде  денежной  компенсации

оплаты  за  жилое  помещение  и  коммунальные  услуги,   за   топливо   и

транспортные услуги для доставки этого топлива (для  лиц,   проживающих в

домах, не имеющих центрального отопления) (далее - денежная  компенсация)

по адресу:

_________________________________________________________________________

                    (указать адрес жилого помещения)

     При подаче заявления представлены документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Представленные документы после сканирования возвращены.

     Результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме

документа на бумажном носителе, помимо заявителя может получить:

_________________________________________________________________________

 Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе,

                             удостоверяющем

______________________________________________________________________(1)

  личность законного представителя несовершеннолетнего, не являющегося

                               заявителем

+-+

+-+  Выражаю  желание  получить  запрашиваемый  результат  предоставления

государственной услуги в отношении несовершеннолетнего лично(2).

     Мне разъяснено, что в соответствии  с  постановлением  Правительства

Санкт-Петербурга   я   обязан   извещать    администрацию    района    об

обстоятельствах, влекущих прекращение предоставления  дополнительных  мер

социальной поддержки, в течение одного месяца со дня утраты  моего  права

на получение денежной компенсации.

     Информирование о ходе предоставления  государственной  услуги  прошу

осуществлять (нужное указать)(**):

+-+

+-+  посредством уведомлений, направленных по электронной почте _________

+-+

+-+  посредством СМС-оповещений

+-+

+-+  посредством   всплывающих   уведомлений   в   мобильном   приложении

"Государственные услуги в Санкт-Петербурге"

+-+

+-+  посредством уведомлений в социальных сетях

     Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

+-+

+-+  в администрации ____________________________ района Санкт-Петербурга

+-+

+-+  в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления  государственных

и муниципальных услуг" (далее - МФЦ(3)) _______________ района по адресу:

_________________________________________________________________________

+-+

+-+  в  электронной  форме   посредством   Портала     "Государственные и

муниципальные услуги (функции) в Санкт-Петербурге" (далее - Портал)(4)

+-+

+-+  отправить посредством почтового отправления по адресу: _____________

_____________ __________________________________________ ________________

  (подпись)         (фамилия, инициалы заявителя              (дата)

                      (представителя заявителя)

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                             (линия отреза)

                      Расписка в приеме документов

     Заявление о предоставлении дополнительной меры социальной  поддержки

детям-сиротам, детям, оставшимся без попечения родителей, лицам из  числа

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а  также  лицам,

потерявшим в период обучения обоих родителей или единственного  родителя,

в сфере имущественных прав в виде денежной компенсации  оплаты  за  жилое

помещение и коммунальные услуги, за топливо  и  транспортные  услуги  для

доставки  этого  топлива  (для  лиц,  проживающих  в  домах,   не имеющих

центрального отопления) и документы

_________________________________________________________________________

                          (перечень документов)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________ приняты.

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_____" ___________ 20____ ______________________________________________

      (дата)                          (зарегистрировано под N)

______________________________________ ___________ ______________________

(должность лица, принявшего документы)  (подпись)   (расшифровка подписи)

-----------------------------

     (*) Отчество указывается при его наличии.

     (**)   Заполняется   при   подаче   заявления    о    предоставлении

государственной услуги посредством МФЦ либо через Портал.

     (1)  До  реализации  технической  возможности  заполнения  указанных

сведений в заявлении о предоставлении государственной услуги при подаче в

МФЦ либо на Портале информация может быть представлена заявителем в  виде

отдельного заявления.

     (2) В данном случае результат предоставления государственной услуги,

оформленный в  форме  документа  на  бумажном  носителе,  не   может быть

предоставлен другому законному представителю несовершеннолетнего.

     (3)   Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче   заявления о

предоставлении государственной услуги посредством МФЦ.

     (4)   Указанный   способ   получения    результата    предоставления

государственной  услуги  доступен  для  выбора  при  подаче   заявления о

предоставлении государственной услуги  в  электронной  форме  посредством

Портала либо через МФЦ.

-----------------------------