Приложение 5. Требования к оформлению протокола колоноскопии

Приложение 5
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 22.01.2025 N 58

Требования
к оформлению протокола колоноскопии

1. ФИО, возраст пациента.

2. Колоноскопия первичная (выполняется впервые), повторная.

3. Дата исследования.

4. Название эндоскопического исследования: колоноскопия, колоноскопия с эндоскопической полипэктомией.

5. Метод обезболивания: (не проводилось, тотальная внутривенная анестезия).

6. Наименование оборудования, на котором проводилось исследование - эндоскопическая видео система, эндоскопический инсуффлятор СО2 (при наличии), водоструйная помпа (при наличии), видеоколоноскоп.

7. Указать препарат и режим приема (вечерний, сплит, утренний), который пациент использовал для подготовки.

8. Произвести оценку подготовки кишки по Бостонской шкале: (правый фланг/поперечно-ободочная кишка/левый фланг) с оценкой в баллах в каждом сегменте:

- отличная (3) отличная визуализация слизистой оболочки, без наличия остаточной жидкости в кишке;

- хорошая (2) небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала, хорошая визуализация слизистой оболочки;

- плохая (1) в кишке жидкие и твердые каловые массы;

- неадекватная (0) - в кишке твердый стул, слизистая не визуализируется.

Провести подсчет суммы баллов трех сегментов.

Адекватная подготовка при общей сумме больше 6 и при условии, что каждый сегмент подготовлен не менее чем на 2 балла.

Пример: Качество подготовки: отличное, 9 баллов (3:3:3) по Бостонской шкале.

9. В случае неудовлетворительной подготовки зафиксировать в протоколе причину (неполный объем слабительного, нарушение режима приема, тошнота, рвота и др.), подобрать другой препарат, схему приема, произвести запись на повторное исследование в условиях качественной подготовки.

10. Зафиксировать в протоколе исследования время осмотра на выходе (мин).

11. Отметить: проведен ли колоноскоп в купол слепой кишки и далее терминальный отдел подвздошной кишки, при невозможности интубации указать причину.

12. В случае выявления эпителиального образования указать:

- Локализация каждого патологического образования.

- Размер каждого патологического образования (как оценено эндоскопистом).

- Тип роста (по Парижской классификации).

- Действия, произведённые с каждым образованием (удаление, биопсия).

Пример: В сигмовидной кишке плоско возвышенное эпителиальное образование тип 0-IIа, размером 10 мм

Эндоскопическая полипэктомия:

В сигмовидной кишке эпителиальное образование удалено холодной петлей.

Заключение:

Эпителиальное образование сигмовидной кишки, тип 0-IIа. Эндоскопическая полипэктомия.