Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                        В ГКУ PC (Я) "Агентство субсидий"

                                        от ______________________________

                                                                  (Ф.И.О)

                                               Контактный номер телефона:

                                        _________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении субсидии

     1.   Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных  услуг,  в  том  числе  на  отопление  (указать вид топлива:

уголь, дрова, электричество, природный газ) по адресу: __________________

_________________________, количество комнат __, мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество, дата рождения	Степень родства	Серия и номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан	СНИЛС, ИНН
1		заявитель
2
3

     2.     Перечислять      субсидии     на    мой    банковский    счет

_________________________________________________________________________

                     (N счета, наименование банка)

     3.  С правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и

коммунальных  услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской

Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761 ознакомлен (а) и обязуюсь:

     3.1.  В  случае изменения обстоятельств в семье (изменения основания

проживания,  состава  семьи, гражданства получателя субсидии и/или членов

его  семьи,  размера  доходов получателя субсидии и/или членов его семьи,

приходящихся  на расчётный период) представить подтверждающие документы в

течение 30 дней после наступления этих событий;

     3.2.  По  запросу  ГКУ  PC  (Я)  "Агентство  субсидий"  предоставить

документы  или  их  копии,  подтверждающие  фактические расходы на оплату

жилого  помещения  и  коммунальные  услуги,  начисленные  в течение срока

получения субсидии;

     3.3.  Вернуть  необоснованно полученные денежные средства следующими

способами:  при  наличии  прав на получение субсидии в новом периоде - за

счет  будущей  субсидии,  в отсутствие прав на получение субсидии в новом

периоде  -  путем  добровольного  перечисления  денежных средств в бюджет

Республики Саха (Якутия).

     3.4. Настоящим даю согласие:

     -  на  уведомление  о  принятии  решений  о  продлении/об  отказе  в

продлении    предоставления    субсидии,  перерасчете  размера  субсидии,

приостановлении  предоставления  субсидии,  возобновлении  предоставления

субсидии  и  прекращении  предоставления субсидии, о сроке предоставления

заявления посредством СМС-сообщения на указанный номер.

     -  Агентству  субсидий  и/или  третьим  лицам  на  уничтожение  моих

документов  на бумажном и электронных носителях по истечении 5 лет с даты

заявления.

     -  Агентству субсидий на основании имеющихся документов (сведений) в

соответствии  с  перечнем  принимать  решение о продлении субсидии или об

отказе в продлении субсидии.

     * 3аявитель несет  ответственность  за достоверность предоставленных

сведений   и  документов.  Предоставление  заявителем  неполных  и  (или)

заведомо    недостоверных  сведений  является  основанием  для  отказа  в

предоставлении субсидии.

     Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты

___________________________/____________/     "__"____________ 20___ года

 (Ф.И.О. заявителя)          (Подпись)

___________________________/____________/     "__"____________ 20___ года

 (Ф.И.О. должностного лица)  (Подпись)