Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков
и установления сервитута,
публичного сервитута"

                            ФОРМА СОГЛАСИЯ

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (при наличии))

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование, серия и номер, когда и кем выдан)

зарегистрирован по адресу: _____________________________________________,

действующий (ая) на основании: __________________________________________

________________________________________________________________________,

  (вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

от имени и в интересах __________________________________________________

              ((фамилия, имя, отчество (при наличии)) представляемого

________________________________________________________________________,

 физического лица и реквизиты документа, удостоверяющего его личность)

в  соответствии   с    Федеральным   законом   от   27.07.2006  N  152-ФЗ

"О персональных данных", в  целях  использование  земель  или  земельного

участка,   которые   находятся   в   государственной   или  муниципальной

собственности,  без предоставления  земельных участков  и установления

сервитута, публичного сервитута даю _____________________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование уполномоченного органа)

находящемуся по адресу: ________________________________________________,

свое  согласие  на   обработку   моих  персональных  данных,   а  именно:

фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии),  паспортные  данные, контактные

данные (телефон, e-mail).

     Настоящее  согласие предоставляется мной на осуществление действий в

отношении    моих   персональных  данных,  включая  совершение  следующих

действий:    любое    действие    (операция)  или  совокупность  действий

(операций),  совершаемых  с  использованием средств автоматизации или без

использования  таких  средств  с  персональными  дан