Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка, которые находятся в государственной или муниципальной собственности, без предоставления земельных участков и установления сервитута, публичного сервитута

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на использование
земель или земельного участка, которые
находятся в государственной или
муниципальной собственности, без
предоставления земельных участков
и установления сервитута,
публичного сервитута"

                            Форма заявления

                                   Начальнику Департамента

                                   имущественных и жилищных

                                   отношений Администрации города

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   от ___________________________________

                                  (фамилия, имя и (при наличии) отчество,

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   (реквизиты документа, удостоверяющего

                                      личность, - для физического лица;

                                   наименование, организационно-правовая

                                       форма, - для юридического лица;

                                    фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                    представителя заявителя и реквизиты

                                       документа, подтверждающего его

                                      полномочия, - для представителя

                                               заявителя)

                                   Место жительства (место нахождения):

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                  ОГРН___________________________________

                                            (для юридических лиц,

                                       зарегистрированных на территории

                                            Российской Федерации)

                                   ИНН __________________________________

                                             (для юридических лиц,

                                        зарегистрированных на территории

                                             Российской Федерации)

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                              (почтовый адрес,

                                           адрес электронной почты,

                                              контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о выдаче разрешения на использование земель или земельного участка,

   которые находятся в государственной или муниципальной собственности,

      без предоставления земельных участков и установления сервитута,

                         публичного сервитута

     Прошу выдать разрешение на использование ___________________________

_________________________________________________________________________

      (земель или земельного участка, или части земельного участка)

_________________________________________________________________________

с кадастровым номером ___________________________________________________

         (в случае, если планируется использование всего земельного

 ________________________________________________________________________

                участка или части земельного участка)

     Предполагаемая цель использования земельного участка _______________

_________________________________________________________________________

(указать в соответствии с пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

________________________________________________________________________.

на срок ________________________________________________________________.

                        (в пределах сроков, установленных

                     пунктом 1 статьи 39.34 Земельного кодекса РФ)

_________________________________________________________________________

     (информация    о    необходимости    осуществления  рубок  деревьев,

кустарников,    расположенных    в  границах  земельного  участка,  части

земельного  участка  или  земель  из  состава  земель населенных пунктов,

предоставленных    для    обеспечения   обороны  и  безопасности,  земель

промышленности,     энергетики,    транспорта,    связи,    радиовещания,

телевидения,    информатики,    земель    для    обеспечения  космической

деятельности,  земель  обороны,  безопасности и земель иного специального

назначения    (за   исключением   земель,  указанных  в  пункте 3 части 2

статьи 23  Лесного  кодекса  Российской  Федерации),  в отношении которых

подано заявление, - в случае такой необходимости)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Способ получения уведомлений о ходе рассмотрения заявления (отметить

один вариант)

 +-+

 | | на адрес электронной почты

 +-+

 | | в электронной форме с использованием Единого портала

 +-+

 | | по номеру телефона _________________________________________________

 +-+

     Способ получения результата  рассмотрения заявления  (отметить  один

вариант):

 +-+ через многофункциональный  центр  предоставления  государственных  и

 | | муниципальных услуг;

 +-+

 | | почтовым отправлением по адресу, указанному в заявлении;

 +-+

 | | на адрес электронной почты_________________________________________;

 +-+

 | | в электронной форме с использованием Единого портала.

 +-+

     Способ  получения  результата  рассмотрения  заявления  на  бумажном

носителе (при подаче  заявления  через  Единый  портал)  дополнительно  к

получению результата в электронной форме с использование  Единого портала

(отметить один вариант)

 +-+

 | | лично по  месту  нахождения  Департамента  имущественных и  жилищных

 +-+ отношений

 +-+

 | | через МФЦ (при наличии технической возможности)

 +-+

     Приложение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель

(представитель заявителя) ________________________________ ______________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии))   (подпись)

"____" ___________20___г.