Приложение 1. Заявление о выдаче исходных данных для разработки мероприятий гражданской обороны, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в составе проектной документации на объект капитального строительства и порядок его заполнения

Приложение 1
к Порядку, утвержденному
приказом Министра
региональной безопасности
Владимирской области
от 27.01.2025 N 1-05-06 н

Форма

Заявление о выдаче исходных данных для разработки мероприятий гражданской обороны, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в составе проектной документации на объект капитального строительства и порядок его заполнения

Фирменный бланк юридического лица

В Министерство региональной безопасности Владимирской области

E-mail: mrb@avo.ru

"__" _________________ г. N ______ (дата и исходящий номер заявления, заполняется заявителем)

Заявление

1.

Прошу выдать исходные данные для разработки мероприятий по гражданской обороне, мероприятий по предупреждению чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера в составе проектной документации на строительство/реконструкцию/капитальный ремонт (нужное заполнить) объекта капитального строительства

____________________________________________________________________________

(наименование объекта капитального строительства)

по адресу: ___________________________________________________________

(почтовый или строительный адрес)

2.

Основание для подготовки проектной документации

3.

Основные показатели объекта капитального строительства:

Наименование основного показателя

Единица измерения

Значение

Высота

м.

Этажность:

- надземная - подземная

кол-во этажей/уровней

Заглубление подземной части ниже планировочной отметки земли

м.

Протяженность

м.

Расчетная длина:

- пролетов - консолей

м.

Общая численность (штат) работников объекта и обслуживающего персонала

чел.

Сведения об инженерных коммуникациях: трассы, точки подключения, характеристики сетей газо-, электро-, тепло-, водоснабжения, водоотведения. Информация по планируемым мероприятиям по инженерной защите территории (при необходимости)

Максимальное расчетное количество людей, одновременно находящихся в помещениях (залах) объекта

чел.

Максимальная по численности работающая смена объекта, продолжающая свою деятельность в период мобилизации и в военное время

чел.

Уровень ответственности

(повышенный, нормальный, пониженный - нужное заполнить)

4.

Сведения о заявителе - застройщике (заказчике)

4.1.

О физическом лице:

Фамилия, имя, отчество

Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________, серия ___________ N____________, дата выдачи "__" _________ _____г., кем выдан документ, удостоверяющий личность

Номер контактного телефона

, адрес места

жительства ________________________________, E-mail

4.2.

О юридическом лице:

Н