Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных представителя субъекта персональных данных

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления на территории
городского округа - город Тамбов
муниципальной услуги "Предоставление
в собственность, аренду, постоянное
(бессрочное) пользование, безвозмездное
пользование земельного участка,
находящегося в муниципальной
собственности, без проведения торгов"

                               Согласие

                    на обработку персональных данных

               представителя субъекта персональных данных

Я,______________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________,

     (адрес регистрации по месту жительства представителя субъекта

                           персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность: _____________________________

________________________________________________________________________,

        (серия, номер, дата выдачи, наименование выдавшего органа),

являющийся представителем _______________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных),

_________________________________________________________________________

    (адрес регистрации по месту жительства субъекта персональных данных)

действующий на основании: ______________________________________________,

          (реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

     на  основании статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"  даю  свое  согласие  администрации  города Тамбова

Тамбовской    области    (г. Тамбов,  ул. Коммунальная,  д. 6),  комитету

земельных  отношений  администрации  города  Тамбова  Тамбовской  области

(г. Тамбов,  ул. К. Маркса/Коммунальная,  д. 146/11)  (далее - оператор),

на  обработку  (в  том  числе  с использованием системы межведомственного

электронного  взаимодействия)  вышеуказанных  моих персональных данных, а

также  персональных данных лица, представителем которого я являюсь. Кроме

того,  от лица субъекта персональных данных даю согласие на обработку его

паспортных     данных,    адреса    места    жительства,    сведений    о

зарегистрированных  правах  на жилое помещение, составе семьи, телефонном

номере, сведений, содержащихся в актах гражданского состояния.

     Обработка  указанных  персональных  данных  включает  сбор,  запись,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение    (обновление),

использование,    передачу,    уничтожение  моих  персональных  данных  и

персональных  данных  лица,  представителем  которого  я являюсь, с целью

предоставления    оператором  персональных  данных  муниципальной  услуги

"Предоставление    в    собственность,  аренду,  постоянное  (бессрочное)

пользование,  безвозмездное  пользование земельного участка, находящегося

в  муниципальной  собственности,  без  проведения  торгов"  на территории

городского округа - город Тамбов _______________________________________.

                                (Ф.И.О. получателя муниципальной услуги)

     Кроме    того,    я   подтверждаю  право  оператора  на  последующее

предоставление    информации,    содержащей  мои  персональные  данные  и

персональные    данные    лица,  представителем  которого  я  являюсь,  и

используемой  в рамках предоставления муниципальной услуги, по письменным

запросам третьих лиц в соответствии с действующим законодательством РФ.

     Настоящее  согласие действует до достижения цели обработки. Согласие

на  обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано  мною, а также

лицом,    представителем    которого    я    являюсь,  путем  направления

соответствующего письменного уведомления оператору персональных данных.

     В  соответствии  с  действующим  законодательством  оператор  вправе

продолжить  обработку  персональных  данных  и в случае отзыва настоящего

согласия.

Дата: "___" ______________ 20__ г. Подпись: _______________