Приложение. Заявка на предоставление субсидии на оказание услуг теплоснабжения населению, проживающему во временных поселках

Приложение
к порядку предоставления субсидии
на оказание услуг теплоснабжения населению,
проживающему во временных поселках

Заявка
на предоставление субсидии на оказание услуг теплоснабжения населению, проживающему во временных поселках
(далее - субсидия)

Получатель субсидии _________________________________________________

                   (полное наименование и организационно-правовая

                              форма юридического лица)

в лице ____________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

                 должность руководителя или доверенного лица)

                 (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

в соответствии с ____________________________________________________

__________________________________________________________________

      (реквизиты, наименование муниципального правового акта,

         устанавливающего порядок предоставления субсидии

                      (далее - правовой акт)

просит предоставить в 20___ году субсидию на оказание услуг теплоснабжения населению, проживающему во временных поселках.

Сумма, заявленная на получение субсидии, ______________________________.

Предлагаемый результат предоставления субсидии: обеспеченность теплоснабжением населения, проживающего на территории поселка Кедровый-1, в размере_________%.

1. Информация о получателе субсидии:

ОГРН (ОГРНИП): ___________________________________________________

ИНН/КПП: _________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фактический адрес:__________________________________________________

__________________________________________________________________

Наименование банка: ________________________________________________

Р/сч.: _____________________________________________________________

К/сч.: ______________________________________________________________

БИК: ______________________________________________________________

Форма налогообложения по заявленному виду деятельности:________________

Контакты (тел., e-mail): ________________________________________________

2. Получатель субсидии подтверждает, что:

2.1. Является юридическим лицом, предоставляющим услуги теплоснабжения населению, проживающему на территории поселка Кедровый-1 муниципального образования городской округ Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры (далее - выбрать нужное):

во втором полугодии отчетного 20__ финансового года;

во первом полугодии текущего 20__ финансового года.

2.2. По состоянию на ________________________________________________

                                (указывается дата заявки)

соответствует установленным требованиям:

2.2.1. Не является иностранным юридическим лицом, в том числе местом регистрации которого является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, используемых для промежуточного (офшорного) владения активами в Российской Федерации (далее - офшорные компании), а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля прямого или косвенного (через третьих лиц) участия офшорных компаний в совокупности превышает 25 процентов (если иное не предусмотрено законодательством Российской Федерации). При расчете доли участия офшорных компаний в капитале российских юридических лиц не учитывается прямое и (или) косвенное участие офшорных компаний в капитале публичных акционерных обществ (в том числе со статусом международной компании), акции которых обращаются на организованных торгах в Российской Федерации, а также косвенное участие офшорных компаний в капитале других российских юридических лиц, реализованное через участие в капитале указанных публичных акционерных обществ.

2.2.2. Не находится в перечне организаций и физических лиц, в отношении которых имеются сведения об их причастности к экстремистской деятельности или терроризму.

2.2.3. Не находится в составляемых в рамках реализации полномочий, предусмотренных главой VII Устава ООН, Советом Безопасности ООН или органами, специально созданными решениями Совета Безопасности ООН, перечнях организаций и физических лиц, связанных с террористическими организациями и террористами или с распространением оружия массового уничтожения.

2.2.4. Не получает средства из бюджета городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на основании иных муниципальных правовых актов на цели, установленные правовым актом.

2.2.5. Не является иностранным агентом в соответствии с Федеральным законом "О контроле за деятельностью лиц, находящихся под иностранным влиянием".

2.2.6. Не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу, являющемуся получателем субсидии, другого юридического лица), ликвидации, в отношении него не введена процедура банкротства, деятельность участника отбора не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

2.2.7. В реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения о дисквалифицированных руководителе, членах коллегиального исполнительного органа, лице, исполняющем функции единоличного исполнительного органа, или главном бухгалтере (при наличии) получателя субсидии.

2.2.8. Не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры иных субсидий, бюджетных инвестиций, а также иной просроченной (неурегулированной) задолженности по денежным обязательствам перед бюджетом городского округа Сургут Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

Подтверждаю ____________________________

(подпись руководителя или доверенного лица)

3. Я согласен на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

4. Я согласен на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об участнике отбора, о подаваемой мной (участником отбора) заявке, иной информации об участнике отбора, связанной с соответствующим отбором.

5. Я предупрежден об ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации за предоставление недостоверных сведений и документов.

_________________ (дата)

________________________ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

________________________ (подпись руководителя или доверенного лица)

м.п.

(при наличии)