Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Комитета по образованию
от 17.01.2025 года N 23-р

                           В Комиссию по организации отдыха детей

                           и молодежи и их оздоровления администрации

                           ___________________________________ района

                           Санкт-Петербурга

                           от _______________________________________

                           __________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               родителя (законного представителя

                                      несовершеннолетнего)

                           _________________________________________

                            (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                           ребенка)

                           _________________________________________

                           _________________________________________

                                  (Место жительства, телефон)

                                Заявление

 родителя (законного представителя) несовершеннолетнего о предоставлении

 путевки (путевок) в организацию (организации) отдыха детей и молодежи и

                             их оздоровления

     Прошу предоставить дополнительную меру социальной поддержки в  сфере

организации   отдыха   детей   и   молодежи   и   их     оздоровления для

несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, льготная категория

                                ребенка)

Сведения о гражданине, который является (являлся) участником специальной

   военной операции либо призван на военную службу по мобилизации<1>

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Дата рождения ______________ СНИЛС (при наличии) ___________________

     Серия паспорта _____________ Номер паспорта      ___________________

Степень родства с ребенком, в отношении которого подается заявление _____

в виде предоставления путевки (путевок)  в  организацию  отдыха   детей и

молодежи и их оздоровления на желаемый(ые) период(ы):

_________________ смену; на территории _________________________________;

_________________ смену; на территории _________________________________;

_________________ смену; на территории _________________________________;

_________________ смену; на территории _________________________________;

К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

     Несу ответственность  за  достоверность  представленных  документов,

являющихся основанием для предоставления дополнительной  меры  социальной

поддержки в сфере организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления.

     Результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме

документа на бумажном носителе может получить (заполняется по желанию)<2>

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

 (Указываются фамилия, имя, отнесло (при наличии), сведения о документе,

 удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего, не

     являющегося заявителем, уполномоченного на получение результата

 предоставления государственной услуги в отношении несовершеннолетнего,

          оформленного в форме документа на бумажном носителе)

С порядком предоставления государственной

услуги ознакомлен(а)                      _________ _____________________

                                          (Подпись) (Расшифровка подписи)

"__" ___________ 20__ г.          _____________ ________________________

                                     (Подпись)    (Расшифровка подписи)

    Способ получения решения о предоставлении государственной услуги

                              (уведомления)

                             (Нужное указать)

+--+

|  | - в администрации _________________ района Санкт-Петербурга

+--+               (Район подачи заявления)

+--+

|  | - в Многофункциональном центре ____________ района Санкт-Петербурга

+--+  (в части получения уведомления об отказе в предоставлении

       государственной услуги<3>

+--+

|  | - в электронной форме на Портале государственных и муниципальных

+--+   услуг Санкт-Петербурга (в части получения уведомления об отказе

       в предоставлении государственной услуги<4>)

-----------------------------

     <1> Заполняется в случае  указания  соответствующей  категории  лиц,

имеющих право для получения дополнительной меры  социальной   поддержки в

сфере  организации  отдыха  детей  и  молодежи  и  их    оздоровления для

несовершеннолетнего,    установленной    постановлением     Правительства

Санкт-Петербурга от 10.10.2022 N 928 "О дополнительных  мерах  социальной

поддержки отдельных категорий граждан в связи с  проведением  специальной

военной операции (выполнением специальных задач) на территориях  Донецкой

Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской  области,

Херсонской области и Украины и мобилизационных мероприятий  в  период  ее

проведения".

     <2>   Заполняется   законным   представителем   несовершеннолетнего,

являющегося заявителем,  в  случае  получения  результата  предоставления

государственной услуги в отношении  несовершеннолетнего,   оформленного в

форме   документа   на   бумажном   носителе,   законным   представителем

несовершеннолетнего, не являющегося заявителем.

     <3> Указанный  способ  получения  уведомления  доступен  при  подаче

заявления через Многофункциональный центр.

     <4> Указанный  способ  получения  уведомления  доступен  при  подаче

заявления  через  Многофункциональный  центр  либо  посредством   Портала

государственных и муниципальных услуг Санкт-Петербурга.

-----------------------------