Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению Комитета по образованию
от 17.01.2025 года N 23-р

                               Директору СПб ГБУ "Центр оздоровления

                               и отдыха "Молодежный"

                               _____________________________________

                                (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                               от ___________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                  родителя (законного представителя)

                                         несовершеннолетнего)

                               _____________________________________

                               (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          несовершеннолетнего)

                               _____________________________________

                               (Адрес места жительства (пребывания),

                                             телефон)

                                Заявление

  о предоставлении услуг по отдыху с оплатой части стоимости путевки в

                   организацию отдыха детей и молодежи

     Прошу предоставить сертификат на оплату части  стоимости   путевки в

организацию отдыха детей и молодежи и их  оздоровления  за  счет  средств

бюджета Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего

_________________________________________________________________________

                  (Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения __________________________    СНИЛС _____-_____-_____

                  (Число, месяц, год)       (Заполняется по желанию)

В период ____________________ на смену _____ 20_____ года на _______ дней

(весенний, летний, осенний, зимний)

Адрес места жительства (пребывания) ребенка _____________________________

Место работы родителя (законного представителя) _________________________

                                        (Полное наименование организации)

     Способ получения результата:

     (Нужное указать)

+-+

| |- Лично в СПб ГБУ "Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

+-+

+-+

| |- В МФЦ (указанный способ доступен при подаче заявления посредством

+-+  МФЦ)

+-+

| |- в электронной форме посредством Портала государственных и

+-+  муниципальных услуг Санкт-Петербурга (в части уведомления об

     отказе - в случае если заявление подано в электронной форме

     через Портал государственных и муниципальных услуг

      Санкт-Петербурга либо посредством МФЦ)

     Результат предоставления государственной услуги, оформленный в форме

документа   на   бумажном   носителе,   может  получить  (заполняется  по

желанию)<1>

_________________________________________________________________________

(Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе,

 удостоверяющем личность законного представителя несовершеннолетнего, не

    являющегося заявителем, уполномоченного на получение результата в

отношении несовершеннолетнего, оформленного в форме документа на бумажном

                                носителе)

"__" __________ 20__ г.  __________________ _____________________________

                             (Подпись)          (Расшифровка подписи)

Информирование  о  ходе  предоставления  государственной     услуги прошу

осуществлять (нужное отметить)<2>:

+--+

|  |- посредством уведомлений, направленных по электронной почте

+--+

+--+

|  |- посредством СМС-оповещений

+--+

+--+

|  |- посредством всплывающих уведомлений в мобильном приложении

+--+  "Государственные услуги в Санкт-Петербурге"

+--+

|  |- посредством уведомлений в социальных сетях

+--+

В случае получения сертификата в СПб ГБУ  "Центр  оздоровления  и  отдыха

"Молодежный":   Сертификат    ___________________    N __________________

получил.

"__" __________ 20__ г.      __________________  ________________________

                                 (Подпись)         (Расшифровка подписи)

-----------------------------

     <1>   Заполняётся   законным   представителем   несовершеннолетнего,

являющегося заявителем,  в  случае  получения  результата  предоставления

государственной услуги в отношении  несовершеннолетнего,   оформленного в

форме   документа   на   бумажном   носителе,   законным   представителем

несовершеннолетнего, не являющегося заявителем.

     <2> Заполняется при подаче запроса о предоставлении  государственной

услуги   через   Портал    государственных    и       муниципальных услуг

Санкт-Петербурга либо посредством МФЦ.

-----------------------------