Приложение N 1. Заявление о выдаче справки, подтверждающей наличие печного отопления в доме

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача справки о наличии
печного отопления"

                                                      Главе администрации

                                               муниципального образования

                                          Ефремовский муниципальный округ

                                                         Тульской области

                                       __________________________________

                                                                 (Ф.И.О.)

                                       ФИО ______________________________

                                                              (заявителя)

                                      ___________________________________

                                       зарегистрированного(ой) по адресу:

                                       __________________________________

                                      контактный телефон ________________

                                                              (заявителя)

                                  Заявление

     Прошу выдать справку о наличии/отсутствии печного отопления  (нужное

подчеркнуть) в доме по адресу: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     Справка требуется для ______________________________________________

     Даю  согласие  на  автоматизированную,  а  также  без  использования

средств автоматизации обработку моих  персональных  данных,  а   именно -

совершение действий, предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального

закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

________________________ ____________ _______________________________

 дата подачи заявления     подпись     заявителя расшифровка подписи

"____"__________ 20___ г. _____________________

                                (подпись)