Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 28 января 2025 г. N 265

                            В Комиссию по подготовке проекта Правил

                            землепользования и застройки городского

                            округа  "Город Хабаровск"/в Департамент

                            архитектуры, строительства и

                            землепользования  администрации  города

                            Хабаровска

                            От заинтересованного лица ______________

                            ________________________________________

                            (для физических лиц: Ф.И.О.  (последнее

                            ________________________________________

                            - при  наличии),  для  юридических  лиц

                            ________________________________________

                                    наименование, ОГРН/ИНН)

                            Почтовый адрес _________________________

                            Тел. ___________________________________

                            Эл. почта ______________________________

Заявление

Прошу предоставить разрешение на отклонение от предельных параметров

разрешенного  строительства,  реконструкции  объектов  капитального

строительства  в  соответствии  с  п.  1 ст.  40 / п.  1.1  ст.  40

Градостроительного кодекса Российской Федерации

    (подчеркнуть "строительства" или "реконструкции" и основание)

на земельном участке, расположенном по адресу: _____________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

в части:

а) отступов от границ земельных участков ___________________________

___________________________________________________________________;

б) количества надземных этажей зданий, строений, сооружений ________

___________________________________________________________________;

в) процента застройки в границах земельного участка _______________.

 1. Характеристики   земельного   участка,   неблагоприятны    для

застройки:  размер   земельного   участка   меньше    установленных

градостроительным   регламентом   минимальных   размеров  земельных

участков   либо  конфигурация,  инженерно-геологические  или   иные

характеристики (заполняется в случае обращения в соответствии с п. 1

ст.   40  Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации),  что

подтверждается _____________________________________________________

___________________________________________________________________.

 2. Отклонение необходимо в целях однократного изменения одного или

нескольких   предельных   параметров  разрешенного   строительства,

реконструкции объектов  капитального  строительства,  установленных

градостроительным регламентом для конкретной территориальной  зоны,

не более чем на десять процентов (заполняется в случае обращения  в

соответствии с п. 1.1 ст. 40  Градостроительного кодекса Российской

Федерации) _________________________________________________________

                      ФИО (последнее - при наличии), подпись

3. Сведения о земельном участке:

кадастровый номер _________________________________________________;

площадь земельного участка ________________________________________;

существующий процент застройки в границах земельного участка: _____;

вид права, на котором используется земельный участок, реквизиты ____

___________________________________________________________________.

 (собственность, аренда, постоянное  (бессрочное пользование и др.)

4. Сведения   о   планируемом   объекте   (объектах)   капитального

строительства кадастровый номер ___________________________________;

количество этажей или высота ______________________________________;

назначение/использование __________________________________________;

вид права, на котором используется объект, реквизиты _______________

___________________________________________________________________.

 (собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

Сведения о необходимости  установления  границ  санитарно-защитных,

санитарных, шумовых либо иных охранных зон ________________________.

5. Размещение   объекта   соответствует   требованиям   технических

регламентов, что подтверждается ____________________________________

___________________________________________________________________.

6. Перечень документов, прилагаемых к заявлению:

6.1. ______________________________________________________________;

6.2. ______________________________________________________________;

6.3. ______________________________________________________________;

6.4. ______________________________________________________________;

6.5. ______________________________________________________________.

Фамилия,  имя,   отчество  (при  наличии),  сведения  о  документе,

удостоверяющем    личность    другого    законного    представителя

несовершеннолетнего,   уполномоченного  на  получение   результатов

предоставления      соответствующей     услуги     в      отношении

несовершеннолетнего <*>: ___________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Согласен(-на) на распространение моих персональных данных, указанных

в настоящем заявлении,  в  соответствии  со  ст. 10.1  Федерального

закона от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных  данных"  в  целях

получения мной услуги _____________________________________________.

                         ФИО (последнее - при наличии), подпись

Обязуюсь (обязуемся) в соответствии  с  п. 4  ст. 40, п. 10  ст. 39

Градостроительного  кодекса  Российской  Федерации  нести  расходы,

связанные с организацией и проведением публичных слушаний.

Способ получения результата муниципальной услуги __________________.

______________________        ______________________________________

          Дата                ФИО (последнее - при наличии), подпись

                                               МП

                                       печать (при наличии)

Принял специалист: __________ ______________________________________

                      Дата    ФИО (последнее - при наличии), подпись

При подаче заявления необходимо представить оригиналы документов, прилагаемых в копиях к данному заявлению, в случае предоставления документов, не заверенных в установленном законодательством порядке.

<*> Указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.