Приложение

Приложение
к постановлению
администрации
города Хабаровска
от 28 января 2025 г. N 260

Форма

                       В управление дорог и внешнего благоустройства

                       администрации города Хабаровска

                       От __________________________________________

                          (наименование  юридического  лица, Ф.И.О.

                       _____________________________________________

                       (отчество - при наличии)  физического  лица,

                       _____________________________________________

                       ИНН, ОГРН  (для  юридических и ИП), сведения

                       _____________________________________________

                       о  документе,   удостоверяющем  личность,  о

                       _____________________________________________

                       документе, подтверждающем полномочия,  адрес

                       _____________________________________________

                       места  нахождения  (для  юридического лица),

                       _____________________________________________

                       адрес места жительства (для физического лица,

                       _____________________________________________

                       адрес электронной почты  (при наличии), номер

                       _____________________________________________

                                   контактного телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу согласия в письменной форме владельцем автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" в целях строительства, реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" с другими автомобильными дорогами и примыкания автомобильной дороги местного значения городского округа "Город Хабаровск" к другой автомобильной дороге

Прошу выдать согласие в письменной  форме  в  целях  строительства,

реконструкции, капитального ремонта, ремонта являющихся сооружениями

пересечения автомобильной дороги местного значения городского округа

"Город Хабаровск" с другими автомобильными  дорогами  и  примыкания

автомобильной дороги местного  значения  городского  округа  "Город

Хабаровск"  к  другой  автомобильной  дороге  (нужное  подчеркнуть)

____________________________________________________________________

 (планируемое  место  пересечения  и (или)  примыкания относительно

____________________________________________________________________

 автомобильной  дороги местного значения городского  округа  "Город

____________________________________________________________________

"Хабаровск", наименование автомобильной дороги с указанием участка в

____________________________________________________________________

 км, м и  стороны (правая или левая),  кадастровые номера земельных

____________________________________________________________________

 участков,  сведения  об  утверждении  документации  по  планировке

____________________________________________________________________

      территории пересечения и (или) примыкания (при наличии))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состав и срок выполнения работ _____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Планируемый  порядок   осуществления   работ,   включая  сроки   их

проведения,   по  капитальному  ремонту  и  ремонту  пересечений  и

примыканий, и объем таких работ (в случае, предусмотренном частью 4

статьи  20  Федерального   закона   от  08.11.2007  N  257-ФЗ   "Об

автомобильных  дорогах  и  о  дорожной  деятельности  в  Российской

Федерации и о внесении изменений в отдельные  законодательные  акты

Российской Федерации")

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Испрашиваемый срок действия согласия в письменной форме ___________,

но не более трех лет.

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги:

 лично;

 на адрес электронной почты;

 на почтовый адрес;

 в личный кабинет Заявителя на  Едином  портале  или  региональных

  порталах   государственных  и   муниципальных   услуг   в   форме

  электронного документа;

 на    почтовый     адрес    другому    законному    представителю

  несовершеннолетнего,  уполномоченному  на  получение  результатов

  предоставления соответствующей услуги в отношении

  несовершеннолетнего

Фамилия, имя, отчество (при наличии), сведения о документе, удостоверяющем личность другого законного представителя несовершеннолетнего, уполномоченного на получение результатов предоставления соответствующей услуги в отношении несовершеннолетнего <*>:

В соответствие с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления муниципальной услуги, предусмотренной Административным регламентом.

Приложения (согласно пунктам 2.6.2, 2.6.3 подраздела 2.6 раздела 2 Административного регламента):

1.

2.

3.

4.

_________________________ "_____" _________________ г.

Подпись заявителя Дата составления заявления

--------------------------------

<*> - указывается в случае, если реализация права на получение результатов предоставления муниципальной услуги в отношении несовершеннолетнего, оформленных в форме документа на бумажном носителе, осуществляется законным представителем несовершеннолетнего, не являющимся заявителем.