Приложение N 22. Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий и (или) в сформированных в результате предоставления государственной услуги документах

Приложение N 22
к приказу Министерства
образования и науки
Смоленской области
от 12 октября 2023 г. N 07-ОД

Форма

                                      Министерство образования и науки

                                             Смоленской области

                                    _____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                               Заявление

     об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в реестре лицензий

     и (или) в сформированных в результате предоставления государственной

                           услуги документах

Прошу    исправить следующие допущенные опечатки и (или) ошибки в реестре

лицензий   и (или)   в     сформированных     в результате предоставления

государственной услуги документах

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (указывается опечатка (ошибка) которую необходимо исправить)

в лицензии на осуществление образовательной деятельности от "_" _ 20_ г.,

per. N __________________________________________________________________

             (указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на

                    осуществление образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование лицензиата

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

 в том числе фирменное наименование лицензиата и организационно-правовая

  форма, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального

                          предпринимателя)

Адрес места нахождения лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер лицензиата

_________________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Номер телефона __________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Прошу      направлять информацию по вопросам лицензирования в электронной

форме:

     ++

     ++ да;

     ++

     ++ нет.

Прошу направлять выписку из реестра лицензий:

     ++

     ++ да;

     ++

     ++ нет.

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

_________________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_________________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.