Приложение N 20. Заявление о прекращении осуществления образовательной деятельности

Приложение N 20
к приказу Министерства
образования и науки
Смоленской области
от 12 октября 2023 г. N 07-ОД

Форма

                                      Министерство образования и науки

                                             Смоленской области

                                    _____________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

                               Заявление

        о прекращении осуществления образовательной деятельности

В связи с прекращением осуществления      образовательной    деятельности

_____________________ прошу прекратить действие лицензии на осуществление

(указывается дата, с

которой фактически

    прекращена

образовательная

деятельность)

образовательной деятельности от "___" ____ 20___ г., per. N _____________

Полное и (в случае,   если   имеется) сокращенное (в том числе фирменное)

наименование лицензиата, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя _________________________________________

_________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата ________________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается адрес места нахождения лицензиата, адрес места жительства

               индивидуального предпринимателя)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН),   государственный       регистрационный   номер о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ____________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Номер телефона лицензиата _______________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ______________________________________

Прошу   направлять  информацию по вопросам лицензирования образовательной

деятельности в электронной форме:

     ++

     ++ да;

     ++

     ++ нет.

Прошу направлять выписку из реестра лицензий:

     ++

     ++ да;

     ++

     ++ нет.

Дата заполнения "___" ___________ 20___ г.

_________________________ (должность руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_________________________ (подпись руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя лицензиата или иного лица, имеющего право действовать от имени лицензиата)

М.П.